颜正华医案1184892

季某 女，30岁，农民。
1992年1月16日初诊。
一年来全身关节疼痛，四肢关节肿胀，肿处不红，无灼热感。并随天气阴晴变化而加重或减轻。在河北某地方医院经中西医药治疗乏效，遂专程来京求诊。刻下四肢关节疼痛，两踝及膝关节肿大、不红，指、趾关节未变形。并伴胃脘痞满，嘈杂泛酸，口干咽痛，尿黄，便干每1～3日一次。月经正常，末次月经昨日刚完。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。既往曾患肾孟肾炎，无药物过敏史。证属风湿入络，湿热中阻，治以祛风通络止痛，清热除湿和中，佐以通肠。药用防风、防己、秦艽各10g，络石藤、萆薢、牛膝、赤芍各15g，银花藤30g,丹参30g，当归6g，法半夏、黄芩、郁金各10g，全瓜蒌24g。10剂，每日1剂水煎服。忌食辛辣油腻及生冷，慎起居免着凉及沾凉水。月经期停服。
二诊（2月16日），口干咽痛及脘痞嘈杂泛酸均已，大便畅顺日一行，关节肿痛见轻，唯感四肢发酸发沉，乏力，月经刚过。舌脉如前。上方去法半夏、黄芩、郁金、全瓜蒌、络石藤、银花藤；加威灵仙10g，鸡血藤、桑枝、生黄芪各15g，生苡仁、桑寄生各30g；赤芍、丹参分别减至10g、20g。续进14剂。并建议去医院进行复查。三诊，关节疼痛，已能忍受，又见下肢发凉，怕风，触按冰凉。2月26日去医检查，结果：尿常规（-），血沉10mm/h，白细胞10500 /mm3，淋巴48%，抗链球菌溶血素“O” 500U以下。以二诊方加熟附片6g（先下），续进10剂。四诊，服药时脚已不凉，停药后仍有凉感。踝膝关节肿消，手胀明显好转，上方减附片用量至4g，再进14剂。五诊，全身已感有力，下肢已不凉，唯关节时痛，腿沉。原方去桑枝、附片，加土茯苓30g，续进14剂，以缮其后。
按：颜师治疗本案颇具特色。首先，将兼证的治疗放在初诊的重要地位。颜师临证一向注重调护脾胃，本案初诊兼湿热中阻、脾胃不和，如不及时调理，必对主证的治疗不利，故颜师在初诊即将清除中焦湿热、调理脾胃放在重要地位，投入大量的瓜萎及半夏、黄芩、郁金等。其次，在动态中辨识寒热。初诊患者口干咽痛，尿黄，便干，当属邪热较重，故颜师在方中一方面投瓜蒌、黄芩等寒凉清泄之品，专以清热，另一方面又选择既能祛风湿，又药性寒凉的银花藤、络石藤、防己等，以兼顾清热。二诊热邪顿挫，再过用寒凉恐有伤胃伏邪之弊，故颜师去掉瓜蒌、黄芩、银花藤等，减少赤芍、丹参的用量，并增威灵仙、鸡血藤、桑寄生等性温和性平之品，以降低处方整体的寒凉之性。三诊见下肢发凉怕风，知为阳虚生寒所致，故颜师在方中加辛热助阳之熟附片。五诊下肢凉感除，知阳复寒去，故颜师又去附片等，以防久用辛热而助火生热。其三，扶正祛邪并用。本案历时年余，颜师认为当属久痹，治疗不能单用辛温燥散，必须扶正祛邪兼顾，至于孰多孰少，当据情而定。颜师治痹?证扶正多从补气血、益肝肾入手，补气喜用生黄芪，因其既补气，又行滞利湿，且少甘腻；补血喜用当归、鸡血藤，因其既补血，又活血通络祛风，且能散寒；补肝肾喜用牛膝、寄生等，因其既能补肝肾强筋骨，又能祛风湿通经各。颜师在本案的各诊中相继选用。