沈自尹医案1153821

张某，女，44岁。初诊1996年11月7日。

主诉：颈部肿痛8月。

患者因颈部肿痛6个月，曾住某院内分泌科诊治，B超提示：甲状腺两叶炎症（慢性），右叶小结节形成。扫描提示：甲状腺多发性冷结节，左叶功能低下。CT提示：甲状腺左叶稍大，内有低密度。诊断“亚急性甲状腺炎”。曾用泼尼松治疗5个月，初服剂量30mg及10mg隔日交替，共服2个多月，症状及体征未控制，后改服每日30mg加吲哚美辛每日50mg，2个月后症状及体征有所改善，要求中药治疗。临诊时正服泼尼松每日30mg，右颈仍痛、口干、大便干结、脉率80次/min，苔薄，舌色略暗，脉细。

现症：右颈仍痛、口干、大便干结、脉率80次/min，苔薄，舌色略暗，脉细。
中医诊断：瘿瘤玻
西医诊断：亚急性甲状腺炎。

辨证：痰火久郁，损及肾阴，阴虚内热。

治法及方药：滋阴泻火，软坚化痰。大补阴丸化裁。
生黄芪60g 生地30g 知母10g 黄精15g 夏枯草30g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g 丹参15g 山慈菇15g 青皮6g 陈皮6g 14剂
二诊（1996年11月21日）药后患者大便见好，颈痛缓解，阴虚火旺症状明显改善。苔薄舌色略暗，脉细。前法见效，按原方守之。14剂。

三诊（1996年12月6日）近来感乏力，夜寐安，纳可，大便日解，苔薄质淡红，脉细。每2周递减泼尼松5mg。气阴二虚，当拟益气养阴，佐以软坚化痰。

生黄芪60g 生地15g 淫羊藿10g 夏枯草30g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g 枳实10g 广藿香20g 莪术10g 青皮6g 陈皮6g 桔梗4g 生甘草4g 象贝母15g 14剂

四诊（1996年12月21日）当泼尼松改至每日10mg至隔日10mg时，颈痛消失，但仍感乏力，且怕冷，似有甲状腺功能低下。苔薄，脉细。予放慢递减激素剂量，由5mg隔日1次减至2.5mg隔日1次，再减至1.25mg隔日1次。
上方去知母，加附子6g，淫羊藿改为15g。14剂。

五诊（1997年4月14日）于1997年4月14日始停服激素，继续服上方2个月。1年后随访，患者主诉略乏力，余无不适。
【按语】本案病程不长仅6个月，但连续服激素已5个月，症状及体征虽有所改善，但仍未能得到有效地控制，且出现五心烦热、口干等激素副作用症状。沈氏采用滋阴泻火，软坚化痰方法，在治病同时缓解激素的副作用。在递减激素过程中，出现甲状腺功能减退征象，由此加用温肾的淫羊藿与附子，使患者激素戒除，病情得到有效地控制，随访1年未见复发。