邓铁涛医案1174841

邓某，男，19岁。
初诊：1967年3月30日。
主诉及病史：3月29日下午4时周身不适，畏寒发热，上腹隐痛，晚上10时许转为右下腹持续性疼痛（不放射），并呕吐胃内容物两次，即服藿香正气丸1粒，第2天因腹痛加剧而入院。
诊查：入院时体温39.3℃，腹肌紧张如板，抵抗明显，全腹均有明显的压痛及反跳痛，麦氏点尤甚，腰大肌征阳性。舌红，苔黄，脉弦滑数。血常规：白细胞14850mm—3（杆状11%），大便潜血（＋）。尿常规：红细胞（＋＋），白细胞（＋＋）。
辨证：肠痈（急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎）。
处方一：生大黄12g（后下）玄明粉6g（冲）桃仁6g丹皮6g赤芍18g冬瓜仁45g银花24g蒲公英24g皂角刺30g1剂。复渣再煎，取汁200ml作保留灌肠。此方药上午服荆
处方二：冬瓜仁45g蒲公英24g连翘18g皂角刺30g1剂。此方下午服荆
另：针刺阑尾穴（双），留针1小时。外敷双柏散（为我院成药）。
二诊：入院第2天。服药后大便两次，色暗黄溏。体温38.7℃，腹痛减轻。仍按上法，但泻下之药如芒硝、大黄有所减量，清热解毒之品如川连、黄芪、连翘、蒲公英有所加强，未予灌肠及针灸。
三诊：入院第3天。脉症渐见好转，知药见效，仍守上法，以丹皮、桃仁、冬瓜仁、苡仁、连翘、蒲公英、败酱草等为主随证加减，并继续外敷双柏散。
四诊：入院第6天。体温曾一度回升（最高达38.3℃），但无其他不适。腹软，未见压痛及反跳痛，未扪及包块。仍以上方加减。是日下午停用双柏散，加用四环素及链霉素。
五诊：入院第8天。体温正常，腹痛大减，只在转动身体时有些微痛，胃纳好。舌红苔白，脉弦。改服四逆散加桃仁、冬瓜仁、苡仁、白头翁、秦皮等。
六诊：入院第11天。停用四环素及链霉素，继用四逆散合四君子汤调理。第14天痊愈出院。随访10年未见复发。
按语：笔者于1967年至1968年间用中医药治疗10多例急性阑尾炎（其中1例合并弥漫性腹膜炎，1例合并局限性腹膜炎，3例为合并阑尾周围脓肿之早期），均于短期内痊愈（短者三五天，最长也不超过20天）。病例虽不多，但疗效快而可靠。特别是中医“下法”的运用，很值得重视，现归纳分析如下。“下法”的运用特点：即在辨证基础上早用、坚持用，用必达到泻下的目的。其方法是内服配合保留灌肠，争取时机，尽快控制病情。笔者认为只要诊断一成立，越早用“下法”越好。用药三四个小时后，若仍不见泻下，可再服1剂，必于当天达到泻下之目的。得泻后，第2天仍用“下法”，直至痊愈。但后期泻下药应有所减轻，而增加清热解毒药。当然，病情恶化如合并弥漫性腹膜炎时，“下法”则宜慎用。如此病发展成为阑尾周围脓肿时，仍可用“下法”。方药多以大黄牡丹皮汤为主方加减化裁。痛甚者加蒲公英或田七末；热甚者加地盯银花；出现包块者（阑尾脓肿）加皂角刺；虚者于后期酌加党参或吉林参以扶正。至于灌肠，其优点是既能泻下，又能使药力更快地直达病所，这是“攻邪应就其近而逐之”的灵活运用。其法是将内服药复渣再煎，取汁进行保留灌肠。根据中医理论及临床体会，个人认为治疗急性阑尾炎“宜用下法”的理论根据是：急性阑尾炎是由于寒温失调或饮食失节或喜怒无度，而使“邪气”（瘀秽之物如粪石之类）与“营卫”（血液循环与卫外机能）互相搏结于肠道，致使运化失职，糟粕积滞，气血瘀阻，积于肠道而成肠痈。如果诱发肠痈的瘀热没有出路，那么瘀热与血肉便腐败成脓。因此，有效而便捷的治法便是祛邪从下而出，邪有出路，则脓不成而正自安。采用下法会不会引起阑尾穿孔？据笔者临床数十年的经验，用下法尚未见引起恶化者，关键在于芒硝不宜重用，一般应不超过9g。另外，中医运用下法亦是根据君臣佐使的配伍原则，因而能消除副作用，产生较理想的药理作用。大黄牡丹皮汤就是这样的配伍，使之具有泻下除积，清热解毒，祛瘀排脓等作用（笔者经验脓成仍宜用大黄牡丹皮汤）。可见，中医的下法，能从根本上治愈急性阑尾炎。但必须注意的是：腹痛已除又无发热，病似已愈，仍需服大黄牡丹汤3剂以彻底治疗，可免复发。