蒋健医案1097161

赵某，女，55岁。2009年3月27日因“大便黏冻伴里急后重感3月”就诊。
半年前出现黏冻血便，4个月前因饮食不洁，连续3日腹泻10余次，自服止痢宁，服药期间有效，停药又发，现近3个月来大便日行2次，黏冻量多，无血，里急后重，无腹痛，肛门灼热感，时有嗳气。2008年11月28日胃镜示：慢性浅表性胃窦炎伴胆汁返流。2009年3月13日肠镜示：直肠炎。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。

【诊断】中医：痢疾；西医：直肠炎。

【治则与处方】清利湿热，行气活血。处方：

乌梅30g，椿根皮30g，生地榆30g，连翘30g，山楂炭30g，黄连10g，木香12g，大腹皮15g，槟榔15g，败酱草30g，红藤30g。7剂。
〈二诊〉服上药1剂即见效，黏冻减少，现大便黏冻消失，仍有里急后重感，大便一日3次，舌淡红，苔薄黄腻，脉细弦。
原方大腹皮增至30g，加金银花30g。4剂。

〈三诊〉大便一日3次，成形，无黏冻，后重感减轻，增诉尿热，齿龈热，偶觉肝区痛，舌淡红，苔薄，脉细弦。处方：
上方加蒲公英30g、延胡索30g。30剂。
【治疗效果】大便黏冻消失，后重感减轻。
【按语】蒋氏特别推崇张仲景在《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证治》中：“大肠……有热者，便肠垢。”这一论述，认为大便脓血、黏冻、泡沫，此类均属“肠垢”，乃“大肠有热”的表现，故重用清热之药，初诊方中椿根皮，生地榆来自古方“椿根散”，椿根皮清热燥湿，止血止泻，生地榆凉血止血，“治痢如神”，蒋氏尝谓胃肠相连，病常相关，故喜胃肠同治。正如《医方类聚》云：“无积不成粒”故取保和丸中连翘之意以清热消积和胃肠，大腹皮宽中利气，佐以香连丸之黄连、木香，“调气则后重自除”，取木香槟榔丸之意以“通因通用”，红藤、败酱草擅治肠痈腹痛，肠镜示“直肠炎”，在此有几分辨病论治之意，用以败毒消痈，乌梅、山楂炭涩肠止粒二诊因后重感仍有，加重大腹皮用量，并增用了出自《经验良方全集》的忍冬散，原方以金银花入铜锅内焙枯存性，或谓“一服即愈”，合连翘相须而用，三诊后重感减轻，加蒲公英以助清热，延胡索以解肝区痛。后去美国，介绍其在上海的家属来就诊时诉症稳效佳，足见蒋氏深会仲景之意也。
（蒋健医案，郑鑫整理）