医案1185774

水热互阻，疸水并见（急性肝炎、极重型）
关××，男，34岁。1983年12月14日就诊。
病史：1983年11月1日急肝住院。入院后GD下降，黄疽加深，腹水渗出，出现肝昏迷先兆。11月23日请韩老会诊后，神经症状消失，而黄疸、腹水未退。查：胆红质3.3mmg％，锌浊20μ以上，麝浊20μ以上。白／球2.7/4.3倒置，腹水征（十）。腹围85Cm。B型超声波示：肝脏炎症变化，大量腹水，脾大12Cm。胆囊及胆总管感染，胰腺肿大，主胰管扩张。证见遍身面目色黄，脘腹膨胀如臌，小便色赤，大便不畅，苔黄腻，脉弦滑数。西医诊为：急性肝炎（极重型）；中医辨证：温邪疫毒传里，水湿热瘀停蓄。治以清热利疽，逐水消胀。
金钱草60克茵陈60克焦山栀9克生川军9克川朴9克青陈皮各9克枳实9克郁李仁24克葫芦60克车前子（包）60克茅根30克腹水丸（包）4.5克
服药七剂，全日二便排出量为4500ml，水分吸入量为2500ml，腹水迅速消退，腹围减为80Cm，去腹水丸，再调理2月，黄疸退荆出院后继续在我科门诊调理。月前肝功能复查：仅锌浊δμ，其余均基本恢复正常。B超检查：肝脏慢性炎症改变，慢性胆囊炎，结石？脾轻度肿大，主胰管及胰腺明显好转，腹水不能提示。症状、体征均见明显改善。
原按：《医学传心录》：“凡疽病腹满脐突，……皆不可治。”然由疫毒黄疸而初致膨胀者，虽为难治之症，若治之得法，或有可生之望。韩老对臌胀的证治，有数十年临床经验，以擅用“峻下逐水”，在上海中医界别树一帜，其自制腹水丸（含制甘遂、黑白丑、大黄、槟榔、牙皂等），专为气血、痰浊、热毒、水湿停蓄之臌胀重症而设。以初起腹水，形体尚实者为宜。故本方七剂后，腹水退，为消除黄疽，恢复肝功能创造有利条件。
（《辽宁中医杂志》84，8:38）
按：此案病发未及一月，即黄疸迅速加深，腹水渗出伴肝昏迷前兆，证属急黄。参其脉证，乃系水、湿、热、瘀停蓄，三焦气化不利所致。实邪内结，攻不可缓，然攻邪之法，“必须精一不杂，斯为至善。”故医以大剂茵陈蒿汤加金钱草、车前子等清利湿热于前，复用小承气加郁李仁、青陈皮等，调理三焦气机，承顺府气泄浊于后，更加腹水丸以逐水消胀。诸药量大力长，前后分消，故仅七剂即令便畅溲通，腹水迅速消退。
尤在泾谓：“攻邪如逐外寇，攻其客而无伤及其主”。故待腹水大减之后，即去腹水丸不用，而改行调理之法，诚为善治。