蔡小荪医案1147243

张某，女，34岁。

初诊 2005年8月9日。

肛门下坠放射样痛半年。14 7/28，1—0—1—1，未放环，有盆腔炎史。末次月经7月14日，近半年来，肛门下坠放射样痛，今春2月B超示：子宫峡部，骶骨韧带处后壁有数枚低回声，最大约0.5mm×0.5mm，子宫内膜异位症，服孕三烯酮治疗三月，后改服达英—35，症状改善未除。平素月经规律，无痛经，经期延长。现经期将届，肛门坠胀又作，疲惫少力，苔薄微白，质嫩红，脉细。西医诊断为子宫内膜异位症。中医诊断为癥瘕。证属宿瘀内结，治拟化瘀调经。

炒当归10g 大生地10g 生黄芪10g 炒怀膝10g

川芎10g 白芍10g 败酱草20g 桂枝3g
制香附10g 延胡索12g 生蒲黄包10g

7剂。

二诊 2005年8月23日。

末次月经8月12日，经行准期，肛门下坠放射样痛较轻，9日净，疲惫少力，腰酸带黄，脉略细，苔薄微白，边有齿樱再拟扶正化瘀。

炒潞党12g 生黄芪10g 炒白术10g 云茯苓12g
桂枝3g 赤芍10g 丹皮10g 单桃仁10g

败酱草30g 炒杜仲12g 川断12g 山甲片10g
皂角刺30g

14剂。

三诊 2005年9月6日
前症见瘥，经期将届，脉平，苔淡薄，边有齿印，拟调冲任。
炒潞党12g 炒白术10g 炒当归10g 大生地10g
川芎10g 白芍10g 炒杜仲12g 川断12g

制香附10g 生蒲黄包10g 鸡血藤10g

7剂。

四诊 2005年9月20日

末次月经9月9日，经行准期，9日净，肛胀刺痛，大便欠实，疲惫，脉平，苔薄，质嫩红，有齿印，拟前法出入。
炒潞党12g 怀山药10g 炒白术10g 云茯苓12g

桂枝3g 赤芍10g 丹皮10g 单桃仁10g

山甲片10g 皂角刺30g 煨木香3g 大腹皮10g

14剂。

五诊 2005年10月6日
症势有所轻减，经期将届，脉平，苔薄白，拟化瘀调经。
炒当归10g 大熟地10g 炒怀膝10g 桂枝5g

川芎10g 白芍10g 败酱草30g 制香附10g

延胡索12g 生蒲黄包10g 鸡血藤12g 制乳没各6g

乌药10g

7剂。蔡氏化瘀散结冲剂2盒，每次1包，每日2次。

六诊 2005年11月3日

末次月经10月7日，经期将届，肛门坠胀见减，日前阴超复查：盆腔少量积液，余无异常。情况显见好转，时右少腹刺痛，夜间尤显，脉细，苔薄微白，质嫩红，边有齿樱再拟化瘀调经。

炒当归10gg 大生地10g 生黄芪10g 炒怀膝10g
川芎10g 赤芍10g 败酱草30g 桂枝3g
制香附10g 延胡索12 g 生蒲黄(包)10g 鸡血藤10g

7剂。蔡氏化瘀散结冲剂2盒，每次1包，每日2次。

随访：末次月经11月4日，诸症明显好转，月经现一周净。阴超检查：病灶消失。

【疑难解惑】

问：子宫内膜异位症应如何治疗？

答：对子宫内膜异位症的治疗主要采用化瘀消癥，周期调治之法。平时以化瘀消癥为主，力争消除病灶，此为治本。基本方为内异Ⅲ方，药物组成为：
云茯苓12g、桂枝3g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、皂角刺30g、炙甲片9g、石见穿20g、莪术10g、水蛭6g。

月经期以控制症状为主，此为治标。如以痛经等疼痛症状为主，基本方为内异Ⅰ方，药物组成为：

炒当归10g、丹参12g、川牛膝10g、制香附10g、川芎6g、赤芍10g、制没药6g、延胡索12g、生蒲黄（包煎）12g、五灵脂10g、血竭3g。
如症状主要表现为月经量多如崩，下瘀块较大，瘀越下痛越甚；或月经淋漓不净，基本方为内异Ⅱ方，药物组成为：
当归10g、生地10g、丹参10g、白芍10g、香附10g、生蒲黄（包煎）30g、花蕊石20g、熟军炭10g、三七末（吞）2g、震灵丹（包煎）12g。
问：本案具体应如何治疗？
答：此例患者曾服激素治疗，症状改善未除。并无剧烈痛经或量多如崩等症状，主要表现为肛门下坠放射样痛，治疗时应抓住其根本，化瘀消癥。故经期以化瘀调经为主，以四物调冲汤加理气化瘀止痛之品。平时治疗以扶正化瘀消癥为主，以内异Ⅲ方加减酌加党参、黄芪等益气扶正之品。本案患者有盆腔炎史，有带黄等症，处方时应予兼顾。

问：内异Ⅲ方的处方立意是什么？
答：内异Ⅲ方为桂枝茯苓方加味。桂枝茯苓丸治瘀阻，下癥块；皂角刺辛温锐利，直达病所，溃肿散结；石见穿活血消肿；山甲片散血通络，消肿排脓；莪术行气破血，消积散结；水蛭逐恶血，破瘀散结。全方诸药合用，力求化瘀消癥。
问：方中为何用鸡血藤？
答：鸡血藤为豆科植物密花豆的藤茎。药性苦、微甘，温。归肝、肾经。本品苦而不燥，温而不烈，行血散瘀，调经止痛，又能补血。《现代实用中药》：“又用于妇女月经不调，月经闭止等。有活血镇痛之效。”临床实践中也发现，内异症伴有肛门坠胀疼痛加用鸡血藤，有较好疗效。