陈树森医案1174889

徐某，女，45岁。
初诊：1976年12月16日。
主诉及病史：患者昨日中午吃凉肉包子3两，约10分钟后出现上腹疼痛，阵发性加重，牵引两侧腰痛，呕吐1次，未见咖啡样物，无腹泻。用654-2 10mg肌注后缓解，现呈隐痛，进食后阵发性加重，一天来进食很少，无寒战发烧。今年8月份以来，因阵发性上腹痛，曾先后在我院住院2次。第一次诊为胆道蛔虫症，急性胃炎，经用青链霉素，解痉药治疗缓解。11月第二次住院诊为急性胃炎，胃痉挛。经对症治疗缓解，出院后上腹仍时有隐痛。
查体：腹平软，上腹部压痛明显，无肌紧张，莫菲氏征阴性，肝脾未触及，肠鸣音正常。大便
检查：蛔虫卵0～2。初予青链霉素抗感染，654-2及痛痉平解痉止痛，病情不见减轻。故于12月16日请中医会诊。
诊查：证如前述。诊见舌质红，苔薄黄，脉滑数无力。
辨证：证属肝胆湿热。
治法：予清利湿热、理气止痛法。上法治疗无效。于12月22日静脉胆道造影15分钟、30分钟，胆道显影清楚，胆道内可见一条状密度减低区，部分肝管显影，胆囊未显示，未见具体阳性结石影。意见：胆道蛔虫症。普外科会诊认为胆道蛔虫症，蛔虫死于总胆管内，病延较久，服药排出可能性很小，需转外科手术治疗。因患者不愿手术故未转。再次请中医会诊。
二诊：12月24日。诊为蛔厥症，用利胆驱虫法。
处方：乌梅15g川连6g川椒3g楝根皮30g鹧鸪果30g乌药10g茵陈60g大黄3g
另用：番泻叶6g，开水泡饮之；雷丸粉10g，早晚空腹时各服1次，连服3天。
三诊：12月28日。服药4剂，排出蛔虫1条，上腹痛缓解。继服原方药。
四诊：1977年1月4日。患者未再排出蛔虫，阵发性上腹痛未再发作，胃纳增加，偶有右上腹轻度隐痛，估计蛔虫已经排出，乃胆经湿热未清，再予清利湿热，佐以理气法。
处方：柴胡10g白芍15g白术10g枳实10g公英15g黄芩15g川连6g广郁金15g广木香10g1977年1月27日再次作胆囊造影。胆囊胆道均显影，部分肝管有造影剂，胆囊较大，位置均好，边缘光滑，未见充盈缺损；胆道显示大小正常，无具体条状密度减低区。根据临床及×线检查，胆道蛔虫已排出，胆囊仍有慢性炎症，再予清胆理气法调理之。
处方：柴胡10g黄芩15g茵陈20g广郁金15g广木香10g山栀10g公英15g药后自觉无不适，右上腹隐痛已解，胃纳、精神均佳，于2月2日痊愈出院。
按语：胆道蛔虫症并不罕见，本例难在蛔虫已死于总胆管内，久治不愈，外科认为必须手术治疗。经采用利胆驱虫法，排出蛔虫而获治愈。于此可见中医临证如辨证准确，处方合宜，常有显著疗效。中医认为胆为“中精之府”，藏胆汁，喜通降，蛔虫上扰阻塞胆道，有碍通降，不通则痛。蛔扰则痛起，蛔安则痛止，故“发作有时，须臾复止”也。夹湿热郁结，胆府失宣，则右胁时有隐痛，恶心纳差。本“治病必求其本”之旨，应予驱虫法；但因蛔虫已死，驱虫药已不起作用，恐不易排出，故予利胆驱虫法。《医宗金鉴》曰：“蛔得酸则止，得苦则安，得甘则动于上，得辛则伏于下也。”故方中用乌梅、川连、川椒等酸苦辛之剂，使蛔得安伏；楝根皮、鹧鸪果驱虫，乌药理气止痛，茵陈、大黄利胆通便，使蛔虫随胆汁下行而排出，如大便不畅行则加番泻叶助大黄以通便排虫，另用雷丸粉以化虫。结果共服药4剂，排出蛔虫，阵发性上腹痛缓解。继予清利湿热之剂善后收功。本方妙在用茵陈、大黄、番泻叶，因蛔虫已死于总胆管内，驱虫药很难起作用，以上三药功能利胆攻下，可促使胆汁大量排出而将蛔虫冲下，故能获效。设想一般胆道蛔虫症，如能用此，则疗效可能更好。