陆芷青医案1176850

林某，男，32岁。
初诊：1955年夏。
主诉及病史：患水肿病一年余，西医诊为“慢性肾炎”，来温州市第一医院中医科住院治疗。
诊查：体壮神佳。全身浮肿，按之没指；腹胀膨满，喘满倚息，尿少便干，口燥不欲饮。苔白滑脉沉。住院期间先后服已椒苈黄丸、疏凿饮子、舟车丸，效果不佳。
辨证：水气壅结，肺胃不降，脾失运化之权，三焦阻塞不利。
治法：峻下逐水。
处方：巴豆7粒，去油，捣和丸如绿豆大，吞服3丸。
二诊：是夜水泻十余次，量甚多，次晨视之，全身肿消，腹部柔软，惟足胫微浮，人殊疲乏。
处方：静卧1日，不予投药，糜粥养之。次日精神转佳，拟胃苓汤与之。3日后起床活动，饮食如常，尿量甚多，改用健脾利水之剂。1个月后给济生肾气丸，每日18g，分两次吞服，每半个月复查小便常规1次，如是半年均在正常值，乃停药。1963年随访，体颇壮剑
按语：例一之水肿证而见腹痛，张仲景在《金匮要略?辫水气病脉证并治》中已有论述：“少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。”虽然《金匮》论风水腹痛，有防己黄芪汤加芍药之设，究非温阳祛寒，似非本例所宜。本例之肿痛相互因果、交替出现者，良由中阳衰微、寒邪内盛、阳气不得斡旋，则寒着而腹痛。俟阳气伸展，则水泛肌肤为肿。陆老治拟大建中汤得效者，旨在温脾阳、振中气，而不在治肿。盖斯时以腹痛为主症也。追痛止而肿，重心又在水矣。故温中阳佐五苓以利水化气；而足肿不消，责在肾阳衰惫，用右归丸温肾壮阳，黄芪粥补中益气，水气得化，足肿乃退；尿蛋白长期不消失，是右归丸生精之力不足，易用鹿茸，加补骨脂，而始见效。此证治始在脾而终在肾，仍不出前人治水之旨，而不囿于水气之成方。于此见中医治病重在辫证，而方剂之用在乎医者之匠心化裁耳。例二系正水实证，利之罔效，泻之得愈，是遵仲景“病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之，”（《金匮要略》）之旨。但舟车丸攻之效微，足见其水气壅结之甚。且证情危急，更难为力矣。乘其体尚壮实，故司峻攻。舍巴豆又无他药可当此重任！然巴豆究系毒药峻剂，倘泻不止，将如之何？当服巴豆时曾备冷粥，嘱护理人员严密观察，倘泻之神倦，即以冷粥止泻。幸而未见不良反应。但用巴豆究属权变之计，必须在水气壅结、邪无出路、体壮证实而见腹大胀满甚者，才可用之；对于一般的水肿患者，不可滥用，尤其本虚标实者，应属禁用之列。以上两例水肿，一系虚证，一属实邪。例一虚在中下，脾不健运，肾不化气，治法始终以温阳为主。例二乃水湿壅结于肌肤经隧，三焦阻塞不利，邪盛实甚，虽以巴豆峻泻得效，但究非治水常法，是权变之计耳。且攻后正气亦伤，即投健脾之剂，后以补肾利水而收全功，此乃急则治其标、缓则治本之大法也。