刘渡舟医案1139208

姜某 男，20岁。
1993年11月3日初诊。
患者于1993年6月始，四肢末梢感觉异常，行走两腿无力，某医院诊断为“急性感染性多发性神经根炎”（格林一巴利氏症）。服用强的松、维生素等药物无效，病情逐渐加重。八月下旬做神经活检术，伤口愈合后病情继续恶化，以至完全不能行走，特请刘老诊治。患者被抬入诊室，神情沮丧，四肢无力，可见上肢及大、小腿肌肉已萎缩，以物刺其手足指（趾）尖，毫无痛觉。腰膝酸软，有时遗尿，头晕，自汗出。舌红苔白，脉大无力。此阴阳营卫气血俱虚，邪气内侵所致。治当调和营卫气血，补益肝肾阴阳，为疏两方。
一方：
黄芪40克 桂枝15克 白芍15克 生姜15克 大枣12枚 地龙10克 桃仁10克 红花10克 当归15克
二方：
熟地30克 肉桂4克 附子4克 远志10克 麦冬18克 肉苁蓉12克 党参12克 石斛30克茯苓20克薄荷2克 菖蒲20克 巴戟天12克 生姜3片 大枣5枚 山萸肉15克 炙甘草10克 五味子10克
以上两方交替服用。
服药30剂，患者渐觉双腿有力，乃停服“强的松”。又续服30剂，患者四肢能抬举，已能坐起和站立，末稍皮肤知觉逐渐恢复，双足背，趾尖有针刺感，小腿外侧肌肉拘紧，此瘀?血内阻，经络不通之象。为拟以下两方。
一方：
双花10克 防风6克 白芷6克 陈皮10克 炙甘草6克 浙贝14克 花粉20克 当归20克 乳香6克 穿山甲10克 没药6克 赤芍15克 皂刺10克 川牛膝15克
二方：
桃仁10克 红花10克 羌活4克 没药6克 地龙6克 秦艽 10克 牛膝10克 炙甘草6克 当归5克 川芎10克 香附12克 五灵脂10克
两方交替服用，服至三个月，下肢拘急，疼痛消失，架拐可走十余步，后弃拐亦能行走二、三步。嘱其加强肢体锻炼，并疏加味金刚丸（萆薢、木瓜、牛膝、杜仲、肉苁蓉、菟丝子）、大补阴丸（龟板、生地、知母、黄柏、猪脊髓）等成药服用。经治半载，恢复了体力与肢体的运动功能。终使顽疾尽拔，现骑车、打球已如常人。
按：痿证是指肢体筋脉弛缓，手足痿软无力，甚则肌肉萎缩的一种病证。成因较杂，有湿热浸淫而致者，有精血亏虚而致者，有瘀阻脉络而致者。本案脉证所现，始为阴阳营卫气血俱虚之证。肾中阴阳俱虚，气血不足，使营卫失于调和，外邪乘虚侵袭，痹阻于经脉，气虚血滞，肢体肌肤、筋脉失于营养，发为瘀弱不用。《素问·逆调论》云：“营气虚则不仁，卫气虚则不用；营卫俱虚，则不仁且不用”。张景岳也特别指出：痿证“元气败伤，则精血不能灌溉，血虚不能营养者，亦不少矣。”治疗本案当着眼于以上两种病机，一是肾中阴阳俱虚，元气衰败；二是营卫气血失调，邪阻经络。前者辨证的关键是痿证见有腰膝酸软、遗尿、头晕、舌红，此为肾中精气亏损的表现；后者辨证的眼目在于自汗出，这是营卫不调的现象，《伤寒论》第53条云：“病常自汗出者，……以卫气不共荣气谐和故尔”。故刘老处两方交替服用。一方为黄芪桂枝五物汤加味，用以调和营卫。本方为桂枝汤之变方，即由桂枝汤去甘草倍生姜加黄芪而成，用桂枝汤调和营卫，畅行气血。去甘草之壅滞，且倍生姜加黄芪，目的在于走表益卫，通阳逐痹，此《内经》所谓“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。夫气虚则血凝，邪侵则血滞，故加桃仁、红花、地龙、当归以活血通经。二方为地黄饮子，用于滋肾阴，补肾阳，兼以化痰通络。本方善治下元虚衰，筋骨痿软无力，致足痿不能用之证。方中熟地、山萸肉补肝肾，滋乙癸之源；肉苁蓉、巴戟天温肾阳，补先天之气；附子、肉桂温养真元；麦冬、石斛、五味子滋阴敛液，使阴阳相配；菖蒲、远志、茯苓交通心肾，兼化痰湿；少用姜、枣、薄荷以和营卫。全方配伍，标本兼顾，用之能使水火相济，阴阳相交，气血平和，而痿痱自起。
前二方，以补为主，行气活血为次，待营卫气血渐充，阴阳调和，皮肤知觉开始恢复，始感四末痛如针刺，肌肉拘急，此乃经络瘀阻之象也。在前治的条件下，能任通伐，故改用仙方活命饮和身痛逐瘀汤。仙方活命饮不惟外科所专，对于“经络闭塞，气滞血瘀”的内科之?证亦不妨一试。刘老常以此方治疗气血瘀阻经络，体侧疼痛（沿少阳经）多效。身痛逐瘀汤活瘀通络，以治周身之疼痛。两方交替服用，务使瘀开络畅，气血得以周流为治疗目的。最后用加味金刚丸、大补阴丸补肾培本，强筋骨，以善其后。