孔昭遐医案1148221

张某，男，1岁6个月。2005年12月14日。

代主诉感冒后全身浮肿伴小便浑浊3月余。

初诊病延3月余, 初起感冒, 继则出现全身浮肿, 小便浑浊, 尿尿蛋白(+++)，肝功能：总蛋白35.4g/L，白蛋白12.3g/L，球蛋白 23.1g/L，丙氨酸氨基转移酶 8u/L，天冬氨酸氨基转移酶 33u/L。肾功能：血尿素氮 9.28mmol/L, 肌酐 20umol/L, 尿酸 571umol/L。血脂：总胆固醇 16.52mmol/L，三酰甘油 6.80mmol/L。B超示双肾弥漫性病变，腹腔积液。×线胸片示右肺底中量积液。纳食尚可，大便正常，面色不华，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。按证乃小儿脏腑柔弱，形气未充，先有风湿外袭，继则内损脾肾，脾虚运化失司，土不制水而潴留，肾虚气化乏权，水无所主而泛滥，导致小便不利，全身浮肿。治拟补肾运脾，温阳利水。
处方（1）：
生黄芪10g 太子参6g 全当归5g 大熟地5g 山茱萸5g

桑寄生5g 川杜仲5g 金樱子9g 苏芡实9g 炒白术4g

川桂枝3g 福泽泻5g 猪苓5g 茯苓5g

水煎服，一日2次。并嘱低盐饮食。7剂。
处方（2）：
泼尼松25mg，一日1次。
小儿维D钙咀嚼片300mg，一日1次。
二诊（2005年12月21日）药后尿量增多，浮肿减轻，复查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（+），白细胞（-），纳、便自调。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫沉伏。辨证同前，仍守原方，血浆蛋白过低，当加血肉有情之品。处方：
（1）原方加东阿胶6g（冲）。服法同前。

（2）泼尼松、钙片续服。

三诊（2005年12月28日）按上法治疗，2周后浮肿消退，尿检已转阴，PT正常，纳食增加，舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。复查肝功能：总蛋白 43.1g/L, 白蛋白 24.8g/L, 球蛋白 18.7g/L, 总胆红素 1.0umol/L, 直接胆红素 0.2umol/L, 间接胆红素 0.86umol/L, 丙氨酸氨基转移酶 43u/L, 天冬氨酸氨基转移酶 35u/L；肾功能：血尿素氮 3.88mmol/L, 肌酐 12umol/L, 尿酸 287umol/L。方药对证，病见好转，效不更方。处方：

（1）二诊方去猪苓。服法同前。

（2）泼尼松25mg/日服6周，以后按每4周减5 mg，减至10 mg/日时，改为每4周减2.5 mg，减至5 mg/日时，改为每8周减2.5 mg，再服8周后停用。
治疗结果守前方稍事出入共服中药1年，泼尼松停用后，继续服中药调理2个月。当泼尼松减至10 mg/日时，方中加仙茅根3g，淫羊藿8g，补骨脂5g。经以上治疗，尿检阴性，肝肾功能正常，纳食、二便自调，病告痊愈。停药后随访6个月，尿检仍阴性，病无复发。
【孔按】 小儿脏腑未坚，易虚易实，用药尤需注意分寸。水肿一证，主在肺、脾、肾三脏功能失调，即所谓“其本在肾，其标在肺，其制在脾”，补肾健脾更是治疗重点。本案方采参芪地黄汤、水陆二仙丹、五苓散三方配伍出入，结合应用泼尼松，使病情迅速好转至完全缓解。笔者体会，治疗肾病综合征或慢性肾炎，采用中西医结合的治疗方法较好。泼尼松的优点是起效快，但副作用大，且易发生依赖及反跳；中药的优点是副作用小，疗效稳固，但起效慢，两者结合，取长补短，就可以减少副作用，提高疗效，缩短疗程。在泼尼松减至维持量时，中药方中加入仙茅、淫羊藿、补骨脂、巴戟天等补肾壮阳药，据有关研究，有促肾上腺皮质激素样作用，可以减少撤减或停用泼尼松时发生病情反复，对于有泼尼松依赖性的患者，尤为需要，泼尼松停用后，中药必须续服2～3个月，以巩固疗效，方少复发之虞。