姚昌礼医案1093045

通腑利湿，化痰开窍，清热熄风案。
初诊：1990年10月8日。主诉及病史（其母代诉）：发现肝硬变年余，合并肾病三个月，曾在商丘、郑州等医院治疗，效果不佳，转入我院。经中西医结合治疗月余，水肿、腹胀减轻，病情稳定。五天前因感冒而发热，烦躁不安，体温39℃，继之语无伦次，神昏谵语，不认亲疏，哭闹不停，腹痛不止，喊叫口渴而给水又不喝。经用肝脑清、乙酰谷酰胺、安宫牛黄丸等治疗无起色，特邀余会诊。
诊查：面黄浮，周身轻度浮肿，腹部胀大扪之较软，有时两手扑翼样震颤。舌淡红，苔黄褐厚腻，脉细数。大便四日未下，小便黄量少。血生化检查：黄疸指数15U，胆红素20.5μmol/L，白蛋白20g/L，球蛋白39g/L，脑磷脂（＋），麝香草酚浊度10U，硫酸锌浊度12U，高胱氨酸（＋＋），谷丙转氨酶＜35U/L，乙肝表面抗原1：32。二氧化碳结合力20.3mmol/L，尿素氮11.5mmol/L。
辨证：阳明里热炽盛，湿热弥漫，热极动风。
治法：通腑泻热熄风，利湿化痰开窍。
处方：茵陈20g大黄9g枳实10g厚朴6g块滑石10g胆南星6g天竺黄9g石菖蒲6g生白芍15g川黄连10g羚羊角粉2g钩藤10g夜交藤15g甘草5g
二诊：进药1剂，热退大便通，翌日晨患儿由躁渐静，神志清醒。守方大黄减为5g。
三诊：10月11日。患儿已能下地玩耍，索要食品吃。仍轻度浮肿，腹稍胀大。舌淡红，苔黄稍腻，脉细滑小数。拟健脾利水，消胀理气，活血柔肝。
处方：茵陈15g白术10g茯苓皮20g泽泻12g猪苓15g冬瓜皮30g大腹皮10g防己6g炒莱菔子10g虎杖9g广郁金6g丹参10g炙鳖甲9g甘草3g上方加减，计服药96剂，诸症消失。
按语：肝昏迷是由于氨及其他有毒物质的中毒，抑制了大脑边缘系统而产生一系列中枢神经系统的综合征，是肝脏疾病的并发症，多属危候。例一患者起病较急，从一系列症状看当属肝昏迷之闭证。综观脉症为腑气不通，湿热弥漫，痰热浊邪上泛蒙蔽清窍，用大黄、芒硝通腑泻热；胆南星、天竺黄、石菖蒲涤痰开窍；羚羊角为血肉有情之品，平熄肝风，清热解毒专入心、肝二经，力大而效宏。又辅以安宫牛黄丸清热开窍，豁痰解毒，可谓药少力专而收奇功。例二为肝腹水，由于峻剂利下，肝肾阴竭而导致昏迷。某些医者，为缓解患者胀急之苦，往往妄投峻剂利尿或攻下，虽取决于一时，却造成大量蛋白流失和电解质紊乱，极易诱发肝昏迷，此医者不可不慎也。例三患儿素体湿邪内蕴，复感外邪入里化热，湿热搏结，腑气不通，阳明热盛，热灼津为痰，痰热上扰心神而发本玻药用小承气通腑泻热，乃釜底抽薪之意；再伍以平肝熄风、化痰开窍、清热利湿之品，虽病情错综复杂，然能抓其要领，即可获得满意疗效。我们通过临床体会，肝昏迷当分闭证与脱证。闭证多为痰热内闭，湿热蒙蔽，肝风内动，乃是痰、湿、热、瘀胶结郁阻所致，治疗宜泻、宜通、宜开、宜宣、宜化，且忌妄补资壅。脱证多为气阴两竭，其病机或为失血过多、气随血脱，或为泄泻频作、脾气败绝，或为败水久居、土败木贼、脏气内竭，或为峻利峻下而致肝肾阴竭。其治疗当以养阴益气、救逆固脱为法；证见气随血脱、阳气外越者，宜用独参汤；偏于气脱者，宜用高丽参、五味子、附片、龙骨、牡蛎、山药、炙甘草等；偏于阴脱者，宜用西洋参、麦冬、五味子、杞果、生地、龟版胶等。然经验所见，凡闭证若治之得当、不失时机，虽险可救；而脱证往往一脱即厥，预后极为不良。