蒋梅先医案1075586

黄某，男，75岁，退休。2010年7月27日因“阵发性胸痛2年余”就诊。

患者近2年反复出现胸前区疼痛，呈阵发性，刺痛为主，多由活动引起，休息5～10分钟自行缓解，含服硝酸甘油有效，平素偶感胸闷、乏力，无心悸，未予重视，亦未行进一步诊治。因有进行性加重，后于东方医院行冠脉造影示：三支病变（三支均有＞80%狭窄），左室壁整体运动减低。患者拒绝介入治疗来求治中医。胃纳可，夜眠一般，二便正常。

体检：神情，气平，颈静脉略充盈，两肺呼吸音清，未及啰音，心率70次/分钟，律齐，未及额外心音及杂音。腹软，肝颈征(－)。双下肢不肿。舌淡暗，舌下静脉稍瘀，苔薄白，脉小滑。
【诊断】中医：胸痹（气虚血瘀，心脉失畅）；西医：冠心病，三支病变，稳定性心绞痛。

【治则与处方】益气活血，荣脉宽胸。处方：
生黄芪30g，太子参12g，生蒲黄（包煎）12g，丹参15g，降香6g，白豆蔻（后下）3g，瓜蒌皮10g，桂枝10g，炙甘草4g，桃仁10g，葶苈子（包煎）10g，薤白6g，谷芽15g，炒柴胡10g，枳实10g，茯苓15g，酸枣仁10g。7剂。
〈二诊〉患者胸痛发作频次及程度均减，疾走仍有胸痛，活动耐量较前增加，乏力畏寒，胃纳可，夜眠尚安，二便调。体检：神情，气平，颈静脉不充盈，两肺呼吸音清，未及啰音，心率72次/分钟，律齐。舌淡红，舌下静脉稍瘀，苔薄白，脉濡细。气虚血瘀，胸阳失展。治拟益气活血，通阳宽胸。处方：

生黄芪30g，党参15g，生蒲黄（包煎）12g，丹参15g，降香6g，白豆蔻（后下）3g，瓜蒌皮10g，桂枝10g，炙甘草4g，桃仁10g，白芍10g，谷芽15g，炒柴胡10g，枳实10g，茯苓15g，附子（先煎）6g，制首乌15g，黄精15g，补骨脂12g，巴戟天10g，酸枣仁10g，白术10g。14剂。

【治疗效果】患者胸痛发作频次减少、程度减轻。

【按语】本患曾偏嗜烟酒数十年，痰瘀互结，痹阻心脉，起病时胸痛急、剧，但正气不虚，痛后如常人。现患者少气懒言，虽胸痛渐频，但程度较起病时减，这是由于久病正气受损引起，正虚血运不畅，是一例较典型的由实致虚，又因虚益实，终致虚实错杂的胸痹病例。初诊时，患者胸痛剧烈，血瘀兼气虚而以血瘀为主，故治以攻瘀为主，辅以益气，处方瓜蒌薤白剂、丹参饮、桃仁、生蒲黄等。二诊患者胸痛明显减轻，瘀血得化，而虚象加重，故在一诊基础上加大益气之味，异虑精气互生，故取填精化气之法。

（蒋梅先医案，韩栋整理）