叶天士医案1130595

张氏失血，口碎舌泡，乃情怀郁勃内因，营卫不和，寒热再炽，病郁延久为劳，所喜经水尚至，议手厥阴血分主治。
犀角金银花鲜生地玄参连翘心郁金
失血一症，名目不一，兹就上行而吐者言之。三因之来路宜详也，若夫外因起见，阳邪为多。盖犯是症者，阴分先虚，易受天之风热燥火也，至阴邪为患，不过其中之一二耳。其治法总以手三阴为要领。究其病在心营肺卫如何，若夫不内因起见，一不出乎嗔怒郁勃之激伤肝脏，劳形苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阳也，又当以足三阴为要领。再审其乘侮制化如何，若夫不内不外因者，为饮食之偏好，努力及坠堕之伤，治分脏腑经络之异。要知外因而起者，必有感候为先；里因而起者，必有内症可据。此三因根蒂用药，切勿混乱。大凡理肺卫者，用甘凉肃降，如沙参麦冬桑叶花粉玉竹川斛等类；治心营卫者，以轻清滋养，如生地玄参丹参连翘竹叶骨皮等类。以此两法为宗，随其时令而加减。若风淫津涸，加以甘寒，如芦根蔗汁薄荷羚羊之品；若温淫火壮，参人苦寒，如山桅黄芩杏仁石膏之品；若暑逼气分，佐滑石鲜荷之开解，在营与银花犀角之清芳；秋令选纯甘以清燥；冬时益清补以助藏。凡此为外因之大略。所云阴邪为患者，难以并言也。旧有麻黄人参芍药汤，先生有桂枝加减法，至于内因伤损，其法更繁。若嗔怒而动及肝阳，血随气逆者，用缪氏气为血帅法，如苏子郁金桑叶丹皮降香川贝之类也；若郁勃日久而伤及肝阴，木火内燃阳络者，用柔肝育阴法，如阿胶鸡黄生地麦冬白芍甘草之类也；若劳烦?不息，而偏损心脾，气不摄血者，用甘温培固法，如保元汤归脾汤之类也；若纵欲而竭其肾真，或阳亢阴腾，若阴伤阳越者，有从阴从阳法，如青铅六味，肉桂七味，并加童便之类也；若精竭海空，气泛血涌者，先生用急固真元，大补精血法，如人参枸杞五味掌熟地河车紫石英之类也，皆能助火动血，有治上治中之法，如苇茎汤、甘露饮、茅根藕汁等剂，在人认定而用之可也。坠堕之伤，由血瘀而泛，大抵先宜导下，后宜通补，若努力为患，属劳伤之根，阳动则络松血溢，法与虚损有间，滋阴补气，最忌凝涩，如当归建中汤、旋覆花汤、虎潜丸、金刚四斤丸，取其有循经入络之能也。凡此为不内外因之大略，但血之主司者，如心肝脾三脏，血之所生化者，莫如阳明胃腑，可见胃为血症之要道。若胃有不和，当先治胃也。《仁斋直指》云：一切血症，经久不愈，每每以胃药收功，想大黄黄连泻心汤、犀角地黄汤、理中汤、异功散，虽补泻寒温不同，确不离此旨，所以先生发明治胃方法独多。有薄味调养胃阴者，如金匮麦冬汤及沙参扁豆茯神石斛之类；有甘温建立中阳者，如人参建中汤，及四君子加减之类；有滋阴而不碍胃，甘守津还者，如复脉汤加减之类。其余如补土生金法、镇肝益胃法、补脾疏胃法、宁神理胃法、肾胃相关法，无分症之前后，一遇胃不加餐，不饥难运诸候，每从此义见长，源源生化不息，何患乎病之不易医也。邵新甫
徐评此老治血症，其议论大端不信于古，而用药全然不知。此等医案，贻误后人，不可纪极，无容不辩。其大犯在用麦冬、五味、玉竹、沙参。夫麦冬乃补肺之重剂，肺气虚极，气不能续，则用之以补肺气，然仲景往往与半夏同用，如麦门冬汤竹叶石膏是也，盖防其窒腻耳。若吐血咳嗽，乃肺家痰火盘踞之病，岂宜峻补，从此无愈日矣；至五味之酸，味收敛，仲景用之以治上气咳逆肺脉不合之症，然必与干姜同用，以辛散寒邪，从无独用者。今吐血之嗽，火邪人肺，痰凝血涌，惟恐其不散下降，乃反欲其痰火收住肺中，不放一毫出路，是何法也？其沙参玉竹之补肺，大略相近。呜呼！此又不明?后世永无吐血不死之人矣，举世尽然，今为尤甚，伤哉！古时虚劳与吐血，确是二玻虚劳是虚寒症，以温补为主；吐血之症不一，大概属阴虚火旺者为多，此老颇得言之凿凿，但有时仍以建中汤为治，则又误以仲景虚劳治法，混入吐血门中，终是胸无定见也。五十年吐血者极少，诸前辈无不以服补肺药为戒，所以死者绝少。目今吐血者十人而五，不服药者无不生，服麦冬、五味者无不死，此虽时令使然，而药误亦不少也，可不畏哉！医案亦多重复可删，大半十同八九，今阅者厌烦，编书无识可笑。