齐聪医案1074961

钱某，女，45岁，个体。2009年8月17日“未避孕2年未孕”就诊。
患者因生意较忙，38岁结婚，40岁曾行人流1次（因发高烧），42岁再次自然妊娠，但以胎停告终。2008年曾于外院行输卵管碘油造影（HSG）示：双侧输卵管通而不畅。之后于外院口服中药治疗1年余仍未孕。平素月经尚正常，初潮14岁，周期28～30日，经期3～4日，量少，色红，无痛经。Lmp：2009年8月10日。欲行试管婴儿，要求调理。患者体型偏胖，体重65kg，身高160cm，常觉手心发热，平素易汗，痰多。舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉细滑，无力。
【诊断】中医：不孕（肾虚痰湿）；西医：不孕。

【治则与处方】温肾填精，活血化痰。月经来潮后处方：

党参18g，炒白术9g，生黄芪18g，夏枯草18g，三棱15g，莪 术15g，川牛膝18g，生牡蛎（先煎）30g，水蛭9g，知 母9g，连 翘9g，九香虫12g，枳实6g，广郁金9g，生鸡内金15g，炙甘草6g，佩兰9g，姜半夏9g，川厚朴6g，炙鳖甲12g，青蒿6g。7剂。

月经来潮前处方：
龟甲18g，熟地黄18g，炮 姜6g，鹿角片（先煎）18g，党参18g，肉苁蓉24g，菟丝子18g，肉 桂（后下）6g，巴戟天18g，枸杞18g，砂 仁（后下）6g炙甘草6g，莪术18g，地骨皮9g。7剂。

中成药：化痰净口服液、金匮肾气片。

〈二诊〉患者因年龄较大，卵巢储备功能下降，超排卵效果欠佳。因此外院予其来曲唑+HMG微刺激促排卵，行夫精人工受精2次，均未成功。舌胖大，苔薄白，脉滑，脉体较前宽大，搏动有力。痰凝血瘀，治拟活血化痰。处方：

陈皮6g，姜半夏9g，茯 苓15g，川厚朴6g，当归15g，炒白术12g，炒竹茹12g，?虫12g，莪术15g，王不留行15g，制大黄12g，炙甘草6g，白芍12g，川 芎9g，丹 参18g，郁 金15g。14剂。

中成药：金匮肾气片。
【治疗效果】患者服用中药3个月后自然妊娠。

【按语】患者晚婚，虽有2次妊娠，但均由于自身素体状况出现问题导致妊娠中止，中医学认为肾主生殖，为天癸之源，元气之根，内藏先天之精，即禀受于父母的生殖之精，与人体的生殖功能有着密切的联系。而其又依赖脾胃所运化的水谷精微，即后天之精所充养，故辨其主症乃脾肾两虚。脾能运化水湿，有防止水液在体内停滞的作用，由于患者脾气虚弱，运化水液的功能减退，导致津停成湿，湿聚成水，水停成饮，饮凝为痰。痰湿阻止气机，外加多年不孕导致肝郁而成气滞，气行则血行，气滞则血瘀，故配伍化痰活血之法以消其痰凝、血瘀之标。
该患者初至我处，根据其月经周期进行治疗，意在补肾调周。经后予其补气活血化痰之法，意在使其正常排卵。方药：党参、白术、黄芪等意在补其后天之本；炙鳖甲、川牛膝、三棱、莪术、九香虫、广郁金、水蛭、生牡蛎等意在活血；川朴、佩兰、姜半夏、枳实等意在化痰行气。由于患者常觉平素易汗、手心发热明显，故予其地骨皮、青蒿等清虚热，连翘、知母等滋阴清热，以防攻伐燥热药物的过多使用。而在经前予其大量补肾填精之品，补其先天之本，恢复生殖功能，促进黄体功能健全，维持月经来潮。主要药物有：巴戟天、菟丝子、鹿角片、肉苁蓉等意在补肾填精。用以上两方期间，患者月经维持正常来潮，监测排卵正常。此后根据患者舌苔、脉象均较前有所好转，考虑此时体内气血津液等物质基础较为充盛，故予其大量化痰活血药物，以防痰凝血瘀阻于胞宫，防止精卵结合。患者于我处服用中药3个月后自然妊娠，B超显示为双胎。目前已妊娠5月余，一切正常。

（齐聪医案，于莎整理）