原明忠医案1146202

那某，男，52岁。
初诊：1965年2月8日。
主诉及病史：两旬前吃油腻食物后，突然胸中疼痛阵作（尚可忍受），饮水或进食后加重。近日疼痛加剧，全身发黄瘙痒，白睛发黄，口干苦。大便正常，尿色赤，西医诊断为急性胆囊炎、胆石症、阻塞性黄疸。
诊查：舌质淡红少津，苔全部剥脱呈镜面舌（光莹舌）。右上腹近右胁处按之痛甚、拒按，脉象沉细。肝功能化验：黄疸指数30单位，谷丙转氨酶390单位，麝香草酚浊度试验6单位。
辨证：黄疸（阳黄）。证属肝胆湿热郁阻，胆热腑实证。
治法：清湿热、利胆通腑。以大柴胡汤合茵陈蒿汤加减。
处方：柴胡12g黄芩10g半夏12g白芍20g大黄15g茵陈30g栀子10g元胡12g香附10g良姜4g甘草12g郁金10g元明粉12g（冲服）进上方药2剂后水泻4次，胸痛大减。又连服药2剂，胸痛消失。原方将元明粉减为6g，又连服药12剂，黄疸消退，舌上渐生薄白苔而润。于2月26日出院后门诊治疗，原方去大黄继服药35剂，复查肝功能正常。胆囊造影报告：未见结石影像，胆囊浓缩功能正常。
按语：本例在辨证中抓住3个要点：（1）其痛在胸，病本在胆。辨证要点是：根据右上腹近右胁处是胆之区域，按之痛剧而拒按，故断定病本在胆腑，再加黄疸之出现，更无疑义。若以《素问?刺禁论》谓：“肝生于左”，《难经》所说：“肝之积名曰肥气，在左胁下”，而误认为肝在左胁，胆附于肝之短叶间，而胆亦在左胁下，据此判断病位，必然贻误病情。（2）脉舌表现为虚象，而症状表现为实证。因患者病程短，体质好，且无气血不足及胃气阴虚之证可寻，故判定脉舌之虚是为假象，当舍之。若以脉舌之虚为据，不敢施以攻下，必贻误病机。故必须对脉舌症状详加分析，摒除假象，抓住本质，始能切中病情。特别是光莹舌（镜面舌）出现于实证之中，更属罕见，应当慎审，仔细辨别。（3）本例用大柴胡汤合茵陈汤加减主之，其中柴胡、黄芩、菌陈、栀子、郁金皆入肝胆，具有利胆腑、清湿热、退黄疸等功用，得理气活血之香附、元胡则能增强利胆作用而止痛。白芍、甘草则有平肝解痉止痛作用；元明粉、大黄通泻胃肠之积热而利胆，止痛尤速，即“通则不痛”；半夏燥湿，与菌陈同用则增强清胆利湿退黄疸功用；良姜性温为反佐。全方旨在利胆通腑以清肝胆之湿热，药证相符，故见效较快。