刘志明医案1170194

疏肝养肝助脾法
初诊：1980年3月6日。
主诉及病史：左眼睑下垂，伴吞咽咀嚼无力3个月。患者于1979年12月突然左眼睑下
垂：经某医院作抗胆碱酯酶药效试验确诊为“重症肌无力”。经服用美斯的明20mg／日，无明显效果，并出现复视，吞咽咀嚼及两上肢无力。患者按方老治疗重症肌无力验案服用补中益气汤合生脉散加味20余剂不效，前来诊治。
诊查：目前食纳尚可，二便亦调，睡眠不实多梦。患者自述本次发病与生气、心情抑郁有关。左眼睑明显下垂，眼裂显著变校脉弦长有力，沉取尤甚，右大于左。舌质稍红，苔薄白。
辨证、治法：患者疾病表现在眼睑、吞咽、肢体等，应归属于脾。脉弦属肝。睡眠不实多梦，结合脉弦长有力，属于肝不藏魂。患者病发于生气、心情抑郁之后，怒则伤肝，亦应定位在肝。因此，第一步定位，应定位于肝脾。上述眼睑下垂，咀嚼吞咽无力，肢体活动无力，一般应属肝虚气虚的表现。但诊患者之脉弦长有力，沉取尤甚，非气虚脉象。榷难经》阴阳轻重脉法，沉取为肝肾之脉。弦脉属肝，但应以端直以长，轻虚而滑为肝之平脉，沉弦长有力则为肝之病脉，属肝之气盛气郁之脉。患者舌质稍红，脉右大于左，视物不清，均为阴血不足征象。因此第二步定性为气盛、气郁、血虚。第三步“必先五胜”，患者既有脾气不足的表现，又有肝血不足、气郁气盛的表现，似乎矛盾，究竟如何分析其病机？有四点值得注意：其一，患者正值壮年，此次发病突然，病发于郁怒之后，因此一般不考虑气虚为主；其二，患者的脉象、舌象，均无明显气虚之证，而呈气郁肝旺、阴血不足的表现；其三，从治疗反应来看，助脾益气之剂无效，说明其本不在脾；其四，从肝脾两脏的关系来看，肝之所胜为脾，肝病可以传脾，《内经》所谓“气有余，则制已所胜而侮所不胜”，其病机属于肝有余而犯脾，使脾土受邪，运化失职而不能布达于四肢、眼睑等部位，出现所属部位的功能障碍。此与脾气本虚的舌、脉、证有很大不同。综上所述，本病辨证为病在肝脾，证属气郁血虚为主。第四步“治病求本”，应以疏肝养肝为主治。第五步“治未脖，《难经》、《金匮》均谓“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。何况患者已出现脾为肝乘的表现，因此当在疏肝养肝的同时，佐以助脾为治。选用参芪丹鸡逍遥散，益胃汤。
处方：党参15g黄芪30g丹参30g鸡血藤30g当归12g白芍15g柴胡10g苍白术各10g茯苓30g甘草6g生姜6g薄荷3g沙参15g玉竹30g麦冬12g生地30g
二诊：患者服上方药7剂后，左眼裂即明显增大，眼睑下垂及复视情况均有好转，脉弦象亦减弱。考虑气郁肝旺之象已减，遂酌减疏肝之剂，上方去丹参、鸡血藤继服。
三诊：3月27日。眼睑下垂已基本消失，眼裂基本恢复正常，脉转弦细。仍以上方为基础，酌加养肝柔肝和胃之剂，于上方中加入黄精30g、焦楂曲各15g、白芍改20g。
四诊：5月8日。患者自述诸症消失，美斯的明已减至5mg/d。脉沉弦，舌质微红稍胖，苔白稍腻。嘱间断服用上方药，并停服美斯的明。1年后患者来述，眼睑下垂、复视等未见复发，美斯的明上次就诊后即停用。目前除偶有眼部紧张不适外，其余无任何不适。其脉略沉细，舌微红，苔薄白。患者虑其复发，要求作巩固治疗，处以参芪归芍地黄汤加味，滋肾养肝助脾以巩固疗效。