沈自尹医案1155666

赵某，男，13岁。初诊1995年11月2日。
主诉：尿蛋白12年，服泼尼松10年。
患者因反复尿蛋白12年，肾穿刺病理提示微小病变型肾炎，持续服泼尼松达10年，用量每日30mg时尿蛋白消失，减服至每日5～10mg时，因感冒又现尿蛋白，只得重新加大泼尼松用量，进行新一轮的递减，如此反复发作共5次。5年前开始，每遇5月末或6月初哮喘发作后亦有尿蛋白增多现象。

现症：满月脸、多毛、形体矮孝身高1.5m、易感冒、纳寐二便可，服泼尼松每日20mg，苔薄质淡红，脉细。肝、肾功能正常，尿蛋白（-）。

中医诊断：虚劳，劳淋。
西医诊断：激素依赖型肾病综合征(微小病变型肾小球肾炎）。
辨证：肾气虚损，卫表不固。

治法及方药：补肾益气固表。六味地黄丸合玉屏风散加减。

生黄芪30g 生地15g 山茱萸10g 山药10g 丹皮10g 白术10g 防风6g 茯苓10g 甘草4g 益母草30g 牡蛎30g 7剂
二诊（1995年11月9日）上方合度，无不适，苔薄质淡红，脉细。尿蛋白（-）。泼尼松20mg，每日1次。仍以补肾益气固表调之。

原方改黄芪40g，加牡蛎30g。14剂。

三诊（1995年12月14日）服上方45日，一般情况尚可，苔薄，脉细。尿蛋白持续（-）。改服泼尼松40mg，隔日1次，每隔2周递减5mg，按上方法递减至10mg，隔日1次时，改为1/4剂量递减，如7.5mg隔日1次逐渐递减至1.25mg隔日1次，每2～3周递减一次，逐步停服。
上方去牡蛎30g，加骨碎补15g、淫羊藿10～15g（在服30mg隔日1次时，淫羊藿用量为10g；5～10mg隔日1次时，淫羊藿增至15g）。14剂。
四诊（1996年6月1日）服药期间偶有感冒、哮喘发生，但症状较以往明显减轻，且未见尿蛋白重现。于1996年6月激素戒除，无不适，苔薄，脉细。继续服上方。14剂。

【按语】1年后随访未见尿蛋白、哮喘未作，满月脸消退，身高由原1.5m增高至1.68m。本例患者自幼（1岁）因肾病综合征服激素长达10年之久，虽对激素较敏感，服40mg尿蛋白消失，但多次减服至5～10mg时均因症状反复而告失败。沈氏曰：该病多见于小儿，小儿脏腑娇嫩，肾气未充，易受外邪侵袭，肾为封藏之脏，肾气受损，封藏失司，使精微物质渗漏泄下，屡见尿蛋白。又因长期服用激素干扰下丘脑—垂体—肾上腺（HPA）轴功能致免疫功能低下，反复感冒，使外邪与体虚交会进入恶性循环，应从体质调理。常用六味地黄丸合玉屏风散方随证加减。为提高自身激素分泌加用淫羊藿，并逐步增量至15g，激素戒除成功后，随访中偶尔有轻微感冒，但再未见尿蛋白，且满月脸消退，身高亦恢复正常，说明长期用激素导致自身肾上腺萎缩废用，由此对激素依赖而不能撤除，现用补肾益气固表既使自身肾上腺皮质恢复功能而激素亦得以撤除。