李延来医案1088543

韩某，男，38岁。
初诊：1976年11月8日。
主诉及病史：数年前因露天工作，受寒时间较久，两下肢开始酸胀麻疼，曾在当地医院诊断为“血栓闭塞性脉管炎”，多方医治疗效不显。故于1976年11月8日来我院住院治疗。
诊查：右下肢酸麻胀痛，左下肢麻木不仁，日轻夜重，小腿肌肉萎缩，步履艰难，持双拐可行30～40m，生活不能自理。右脚小趾外侧有2cm×2cm之溃疡面，左脚〓趾内侧之溃疡面为3cm×5cm，足背红肿，其疮面为5cm×5 cm，肉色紫褐，有少量脓液。两脚跌阳脉（即脚背动脉）、太蹊脉（胫后动脉）、腘动脉及左手桡动脉、左下肢股动脉搏动均消失。患者疼痛难忍，不能入眠，常抱膝待旦，食欲不振，精神委靡。初期给予清热解毒、活血化瘀之“四妙勇安汤”，加桃红、赤芍、牛膝、鸡血藤。外用黄连膏油纱布敷局部，经过2周治疗，效果不显，病情有所发展，红肿面积扩大，疮口溃烂延伸。
辨证：经过研究，认为仍是热毒炽盛所致。
治法：应给予大剂量的清热解毒，苦寒泻火之品。四红汤加味。
处方：紫参30g 紫草9g 丹参15g 茜草24g 金银花30g 生地30g 栀子12g黄连9g 赤芍9g 紫花地丁18g 生甘草3g 羚羊角粉1.5g（冲服）同时配合抗生素，首先控制急性炎症，减轻感染。服药10余剂，局部红肿略瘥，疼痛减轻，但有时神志不清，增服安宫牛黄丸1粒，以开心窍。经过1个多月治疗，炎症基本控制，症状减轻。患者仍是久病多虚、气血双亏，拟以扶正固本、补气养血、活血通脉为法，佐以清热解毒。用顾步汤加味，大补气血，以泻其毒。
处方：生黄芪30g 高丽参9g 当归30g 银花60g 霍石斛18g 牛膝15g 紫花地丁30g 丹参18g 生甘草6g治疗2个月后，疼痛基本消失，溃疡面渐趋向愈，可以弃拐而行。又以活血化瘀之剂和补益之品，以善其后，症状消失，疮口愈合，体重增加，部分脉搏恢复，于1978年2月临床治愈出院。
按语：脱疽（血检闭塞性脉管炎）的主要病机是气血瘀滞，经脉阻塞，气血运行受阻而致“瘀血”（血栓）。根据“以通为用”的法则，采用活血化瘀，开塞通脉的方法，是治其本。对3期2级以上的热毒炽盛的患者，应以清热解毒法或凉血解毒法为主，因热毒是主要矛盾，首先要控制急性炎症的蔓延。因病程日久，阴血耗损所致的阴虚内热者，应予滋阴清热法，以养其阴。病程日久，气血耗损，身体虚弱者，当以扶正固本。由于脱疽病征错综复杂，故临床治疗应当灵活；局部用药亦应辨证，内外兼治，方能达到治愈的目的。