齐聪医案1086046

钱某，18岁，学生。2006年8月28日因“原发性痛经4年”初诊。
患者14岁初潮，即伴痛经，经行第一日痛甚，持续4日，痛时伴恶心呕吐、腹泻、四肢冰冷、冷汗出，甚或休克。一般止痛措施无缓解，检查B超提示无异常，曾经中西药治疗乏效。
刻诊：LMP：2006年8月24日，量中、色红、挟血块，经行第一日痛甚、伴腹泻，无经行腰酸乳胀。平素畏寒，舌质淡、苔薄白，脉细软。

【诊断】中医：痛经（脾肾两虚）；西医：痛经。

【治则与处方】健脾益肾。处方：

党参15g，炒白术9g，茯苓12g，炒白芍15g，当归12g，制附片9g，川芎6g，桃仁15g，红花15g，菟丝子15g，巴戟天15g，杜仲15g，代赭石12g，陈皮6g，炙甘草6g。7剂。

〈二诊〉药后诸症可，近日乳房刺痛不适，少腹胀满，舌质淡、苔薄白，脉弦细。治当疏肝补肾活血。处方：

柴胡6g，炒白芍15g，当归12g，川芎6g，川楝子12g，延胡索15g，吴茱萸6g，黄连6g，丹参18g，莪术12g，三棱12g，制大黄9g，莱菔子9g，党参18g，炙甘草6g。10剂。
〈三诊〉服药后无不适，经期将至，面部痤疮起，大便干结。治当疏肝理气、活血止痛。处方：

柴胡6g，炒白芍15g，当归12g，延胡索15g，川楝子12g，炒白术9g，党参15g，吴茱萸6g，黄连6g，制附片6g，乌药6g，莪术12g，三棱12g，全蝎6g，蜈蚣2条，炙甘草6g，制大黄12g，旋覆花（包煎）9g。7剂

〈四诊〉LMP：2006年9月26日×5日，痛经明显好转，偶有恶心，余无不适，再予如前周期治疗（经后、经间、经前）巩固1月。下次月经痛经如失，后改中成药调服巩固：经后服乌鸡白凤丸，经前服血府逐瘀胶囊。至2008年1月7日因面部痤疮于齐氏处调理，自言后痛经再无复发。
【治疗效果】痛经消失。
【按语】临床痛经多虚实夹杂，辨证治疗当顾月经周期，一诊时乃经后，气血骤虚，遵经后益补，况据患者症状及舌脉，当属脾肾虚寒，故当健脾温肾，本方含四君子汤健脾止泻，桃红四物汤养血活血，使血海得补，补而不滞，菟丝子、巴戟天、制附片温肾暖胞，如冬末暖阳，使大地复春。肾乃五脏之根，肾之生机健则脾愈健，气血旺，血脉和调，为月经的周期转化和骤虚骤实的变化提供基矗

二诊时当经中期，当属月经之气血由阴转阳时，枢机当利，肝主疏泄，推动气血的阴阳转化，故此期当疏肝理气，补肾活血，即气机调畅，血脉无阻，譬如前线战事，后方道路亨通，物质来源不竭，则不会出现物竭人乏之乱。
三诊乃经前期，经前益通。因肾主摄纳，故该方以吴茱萸、制附片、乌药等补肾药为主将，驾驭诸药，且温肾有“寒则涩而不流，温则消而去之”的机制，中以活血药与行气药并用，劝气为血之帅”、“气行则血行”，更重用破血之棱、术，虫类散结止痛之全蝎、蜈蚣，一鼓作气，务必使阴寒得破，道无凝碍，则经水无阻，畅然而至。
疼痛总的病机“不通则痛，不荣则痛”，治疗大法为“温通”，辨证脏腑在肝、脾、肾。补肾气、温肾阳是为温；疏肝理气、活血化瘀散结是为通。本案体现了“急则治其标，缓则治其本”和分阶段治疗的特点：经前、经期为标，故经前重用温肾药和虫类散结通络止痛，经后为本，故经后调补肝脾肾，但在经后各阶段调补肝脾肾时又各有侧重。同时组方配伍皆寓补于通、动静结合贯穿整个治疗过程。
（齐聪医案，刘继红整理）