程门雪医案1157610

梅某 女 67岁
寒热不解，四肢酸楚，心烦不安，口苦，苔腻黄，脉弦。先拟和解枢机。

软柴胡一钱 竹沥半夏二钱 酒炒黄芩一钱半
辰赤苓三钱 炒枳壳一钱 苦桔梗一钱

黑山栀皮一钱半 清水豆卷三钱 益元散四钱(包煎)
甘露消毒丹四钱(包煎) 二剂

【按】这是一种湿温型的发热。一般身热不壮，即使得汗，也不易退净，热有些起伏，下午或有形寒，在初夏(雨季，暑湿交蒸)或秋初(暑热未净)时是常见的。必待里湿得化，然后表热能解，多发汗反使湿易化燥，是无益的。程老治疗此类病证，有很好的理论和经验，试从此例分析：

(1)小柴胡法：仲景小柴胡汤治原因不明之低烧，或发热在一周以上，略有形寒(即《伤寒论》所谓“少阳病寒热往来”)者，效果最好。如果是高烧、未得汗、感冒初起的发热，必须与解表之药同用，才能疏透。柴胡和解少阳枢机之邪，半夏化湿，黄芩清热，三药配合，是使邪从半表半里而外达，则内外不致合邪；辛开苦降，湿化热清，使湿热不致胶结(也是使湿热不要合邪)，是内外兼顾的方法。半夏辛温，用竹沥制则滑痰而温性可以减轻，山栀苦泄，用酒炒则可使之逗留在上、中二焦。目前这种炮制法某些地区已少应用。
(2)枳实栀子豉法：本例心烦不安，也有胸中懊、胸闷不舒的含意。程老对寒热、胸闷、口苦，属表邪而内有湿热者，常喜仿仲景枳实栀子豉汤法，退一步以清水豆卷代淡豆豉，用作轻清发汗，以退表热；山栀清里热而除心烦；枳壳代枳实，理气宽中，以治胸闷。
(3)枳桔苓：这是小型的杏苏散。杏苏散原方用杏仁、苏梗、桔梗、前胡以开上，半夏、陈皮、枳壳以宣中，茯苓、甘草以渗下，全方开上的作用大一些。比之三仁汤用杏仁以开上，蔻仁、厚朴、半夏以宣中，薏苡仁、通草、滑石、竹叶以渗下，则对中、下焦的作用较大了。
(4)益元散和甘露消毒丹：这两种成药，前者是滑石渗下，生甘草清热，合朱砂则清心安神。后者内有蔻仁、藿香、薄荷、菖蒲的通气化湿；射干、黄芩、连翘、贝母的清热化痰；茵陈、滑石、木通的渗湿利尿。主治湿温证，热多于湿，而肺胃有热兼有口鼻证者更为对症。

内有湿热，察舌是很重要的望诊法。简单地说：苔腻的厚薄，可辨湿的多少；苔腻的部位在前或中、后，是上焦或中、下焦的表现；挟寒则白，挟热则黄，热盛则灰或黑；舌质红则阴伤，淡则阳虚。再参合问诊：口腻、口淡属湿，口干属热，湿多于热则口甜，热多于湿则口苦。南方水土潮湿，一般的外感病，常多挟湿，这种辨证法尚还简便可龋由于本证口苦苔黄，可知热多于湿，所以此案用芩、栀、益元、甘露四药，其偏重于清热，是可以理解的。