王翘楚医案1072199

陈某，女，48岁。初诊2003年3月7日。

主诉：失眠伴肝区隐痛时发热3月。
3月前行胆囊结石手术，术后时有寒热往来发作，发热后能自退，胸痞作恶，右胁隐痛，食少口干，便干溲赤，睡眠早醒，多梦，曾2次住院，均诊断为“胆道术后综合征”，西医治疗症状改善不明显，自动出院后来中医门诊求治。就诊时神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结。检查：右上腹压痛（+），舌红胖，苔黄，脉细微弦。实验室检查：总胆红素54μmol/L，直接胆红素6μmol/L，丙氨酸氨基转移酶正常。B超、CT等检查：胆总管粗厚、胆管内积有泥沙样结石。

现症：有寒热往来发作，发热后能自退，神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结。
中医诊断：不寐，胁痛。

西医诊断：失眠症，慢性胆囊炎，胆道术后综合征。
辨证：肝胆失疏，湿热蕴结。

治法及方药：疏泄肝胆，通腑泄热，解毒安神。拟方大柴胡汤化裁。
柴胡10g 茵陈30g 垂盆草30g 枳实10g 厚朴10g 芍药15g 黄连6g 黄芩15g 生大黄10g 焦栀子15g 蒲公英30g 白花蛇舌草30g 合欢皮30g 远志10g 茯神30g 7剂
二诊（2003年3月14日）药后大便转软，畅下，胸腹转舒，黄疸渐退，寒热小发一次，睡眠亦安，舌淡红，苔薄黄，脉细微弦。
因胃脘时嘈不适，前方加煅瓦楞子30g，日1剂，再连服14日。

三诊（2003年3月28日）热未再发，黄疸消退，总胆红素和直接胆红素恢复至正常，睡眠亦安，舌脉如前。
前方去大黄，续服2周。

随访诊后又断续复诊3次，病情稳定。一年后来访，自诉睡眠正常，胆囊炎未再发。

【按语】慢性胆囊炎、胆道术后综合征，大多由肝胆气滞，湿热蕴结胆胃，化毒化火而成。症见胸胁苦满，右胁下胀痛，寒热往来反复发作，或伴有黄疸及胆道结石者，腹满便秘，苔多黄腻。清代医家叶天士《临证指南医案》：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，熏蒸遏郁，侵于肺则身目俱黄……”患者诊断符合以上特征。其病机为术后肝胆失疏，湿热蕴结，化毒化火，邪燔少阳阳明，以致时有寒热往来发作，发能自退，神倦，面目轻度黄疸，胸胁苦满，右胁下胀痛，失眠早醒或多梦，大便干结。治疗上应采用疏泄肝胆，通腑泄热，佐以解毒，拟方“大柴胡汤”化裁。取柴胡、黄芩和解少阳，调整枢机；大黄、枳实、厚朴泻下热结，以行滞；栀子、黄连、蒲公英内化热毒；因其少阳热盛，肝胆相表里，胆热及肝，木乘中土，故加入白芍助柴胡清肝利胆，调营卫而和诸药，茵陈、白花蛇舌草、垂盆草退黄解毒；合欢皮、远志、茯神平肝安神。全方标本兼顾，共奏疏泄、通降、解毒、安神之功，则表解里和，诸症自愈。