黄文东医案1136464

吴某，男，72岁。
初诊：1985年1月10日。
主诉及病史：有心绞痛史近12年，高血压史16年。近3个月心绞痛发作频繁，每发于活动时，休息片刻或含硝酸甘油片可缓解。寐短神疲，形寒便烂。
诊查：舌淡红，边有瘀斑，苔花剥，脉濡细。
辨证：高年心肾阳气不足，劳伤心脏，络有留瘀。
治法：拟温阳益气，化瘀止痛。
处方：熟附片9g（先煎）川桂枝6g炒党参15g炙甘草6g麦门冬12g丹参20g失笑散12g当归12g川芎9g赤白芍各9g瓜蒌皮10g广郁金9g 7剂
二诊：1月17日。心绞痛发作已得轻减，偶因活动而有隐痛，不含硝酸甘油片亦可缓解。脉沉细，苔花剥得减。仍守前法出入。前方去失笑散，改熟附片为15g，加干石菖蒲6g。7剂。上方加减服药至2月13日。
三诊：2月14日。胸痛虽减未已，痛时心慌不宁。经24小时心电图检测，胸痛发作时心率偏快，并有房性早搏与室性早搏发生。面红升火时作，便软、日3次，无腹痛。舌偏红，脉沉细小弦。心肾之阳渐复，心阴受损。转拟益气养阴为治。
处方：炙甘草9g大白芍20g炙生地20g炒党参15g生黄芪20g炒白术12g云茯苓12g嫩黄精20g山药20g（打）炒枣仁12g炙远志6g干石菖蒲6g紫石英20g（先煎）14剂
四诊：2月28日。证情稳定，偶有心慌，多动则胸闷，行走稍快时仍有左胸隐痛轻发。血压偏高（170/110mmHg），目花，指麻，口干。舌偏红，苔薄白，脉细。肝阳偏亢，心脏累伤难复，拟增入平肝潜阳之品。
处方：炙甘草9g大白芍20g炙生地20g生黄芪20g嫩黄精20g炒枣仁12g柏子仁12g炙远志6g云茯苓12g山药20g羚羊角粉0.6g（分吞）夏枯草20g生牡蛎20g（先煎）7剂上方加减服3个月余。
五诊：6月13日。胸闷胸痛基本不发，偶因疾走而有轻度胸闷，片刻即止。纳便可，夜寐安。舌淡红偏暗，苔薄白，脉细小弦。病去十之八九，拟散剂善后。
处方：参三七18g生晒参45g沉香粉14g上3味共研末，每日2次，每次吞服1.2g。长服无虞。4个月后随访，停药3个月多，胸闷胸痛未发，行动一如常人。
按语：胸痹病机为本虚标实，老年患者尤以虚证为多。张老认为：虚证胸痹者多由心之气、血、阴、阳亏损，而致心脏失营。此不营而痛，非不通之痛。故治疗中遵“虚痛者必须补之”之训，或温振心阳心气，或滋补心阴心血，使心脏得以营养濡润，其痛自止。此例胸痛即以补而收效者。本例先后用益气温阳、益气养阴、养心平肝等法而使病情逐渐向愈，最后以散剂缓调而收功，体现了张老随证处方、不墨守一病一方的思想。