莫愚医案1119496

庞某，男，26岁，工人。
初诊：1999年1月4日。
主诉及病史：有反复左下腹疼痛，解黏液血便5年余，近半年来症状复作且较明显，曾多方求医未效。
诊查：左下腹阵发性疼痛，痛则欲便，便后痛减，大便溏烂、夹有较多黏液脓血、秽臭、疲倦乏力、身体瘦弱、面色苍白、口干口涩、纳差、舌淡红、苔微黄滑、脉濡。左中下腹部均有轻微压
痛。作肠镜示：慢性溃疡性结肠炎。
辨证：寒热错杂、升降失调。
治法：调和脾胃。
处方：半夏泻心汤加减：半夏12g黄连木香各6g黄芩党参白芍厚朴各10g干姜5g大枣4只甘草3g冬瓜仁20g苡仁30g。3剂，日1剂，水煎内服。
保留灌肠方：保留灌肠1方加减：黄连8g黄芩黄柏紫草槐花白芍银花大青叶各10g，仙鹤草12g，三剂，水煎保留灌肠。并嘱其注意情志及饮食调理。
二诊：1月7日诉左下腹疼痛稍有减轻，大便每天3～4次，仍夹有较多补液脓血，余同前，效不更方。内服、保留灌肠中药各7剂，日1剂，煎服法同前。
三诊：1月14日，诉左下腹疼痛明显减轻，大便每天2～3次，黏液脓血明显减少，精神、胃纳好转，少许口干口涩，舌淡红，苔渐化，脉濡。内服方去冬瓜仁，苡仁加入茯苓10g，麦芽10g，保留灌肠中药不变，各连用16剂，日1剂。
四诊：2月1日，诉左下腹疼痛已较轻微，大便每天1～2次，偶有少许黏液，无脓血，精神、胃纳明显好转，面色转红润，无口干口涩，舌淡红，苔白稍厚，脉沉细。考虑其实证已除，故改为给予补益胃肠为主。
处方：北芪15g党参白芍淮山各12g白术茯苓厚朴各10g柴胡升麻炙草各6g肉蔻5g大枣4只日1剂，水煎内服。
保留灌肠方：北芪20g党参白术各12g防风5g淮山白芍白及各15g大枣5只黄连地榆各10g日1剂，水煎保留灌肠。
五诊：2月11日，诉连用中药10剂后已无腹痛，大便日1～2次，无黏液脓血，精神胃纳好，舌淡红，苔薄白，脉沉细。考虑其病程较长，虽症状消失，但仍应给予补益胃肠内服一段时间以巩固疗效，故继续守方，隔日1剂，连服1个多月。追踪3个月未见复发。
按语：内服与保留灌肠并举的方法主要应用于慢性结肠、直肠炎病人，尤其是对非特异性溃疡性结肠炎的病人。因为保留灌肠可使药物直接作用于病变的结肠直肠黏膜，能最大限度地发挥药效。此时，若配合中药内服则相得益彰，疗效更明显。但是，无论是内服还是保留灌肠，均应根据疾病的不同阶段消炎。依据“先消后补”的原则，即先用消炎导滞，后用补益健脾。保留灌肠消炎用自拟保留灌肠1方加减：药物用黄连、黄芩、黄柏、紫草、槐花、白芍、银花、大青叶、地榆、大黄、枳实、槟榔、冬瓜仁等选用；保留灌肠补脾则用自拟保留灌肠2方加减：药物用北芪、防党、白术、茯苓、淮山、白芍、白及、麦冬、大枣、炙甘草等选用。考虑本病人慢性溃疡性结肠炎的诊断已明确，且大便带有较多黏液脓血，故采用内服与保留灌肠并举的方法，根据不同的病期选用不同的药物进行分阶段治疗。