刘平医案1094482

陈某，男，36岁，已婚，久居上海。2006年10月20日因“两胁胀痛半年余”就诊。
2005年体检发现脂肪肝，当时肝功能正常。2006年4月查谷丙转氨酶102U/L，各项肝炎病毒(－)。近半年患者时感两胁胀痛，疲倦乏力。否认高血压、糖尿病等内科慢性疾病史。偶有少量饮酒史。
刻诊：时感肝区胀痛，疲倦乏力，口干口苦，胃纳可，大便偏干，有时二日一行，夜寐尚可。2006年10月肝功能：TBil 12.4umol/L，DB 3.6umol/L，TBA 7.4umol/L，ALT 94U/L，AST 68U/L，ALP 82U/L，GGT 63U/L，白蛋白46g/L，球蛋白29g/L。B超：肝斜切130mm，肝内光点增密增强，后方回声1/3衰减，肝血管走向欠清。提示：脂肪肝。
体检：身高：173cm，体重：80kg，体重指数：26.7，巩膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。

【诊断】中医：胁痛（湿热蕴结，肝络失和，气机不畅）；西医：非酒精性脂肪性肝炎。

【治则与处方】清热利湿。处方：
茵陈30g，黄芩15g，生栀子9g，制大黄15g，虎杖15g，金钱草15g，田基黄15g，泽兰15g，泽泻15g，生地15g，连翘15g，姜黄15g，陈皮6g，枳壳6g。14剂。

嘱其饮食节制，减少糖类、淀粉类等碳水化合物的摄入。忌饮酒，食辛辣、油煎等热性食物，并嘱情志调摄，起居有时，作息规律。在肝功能恢复正常后可加强运动。

〈二诊〉患者乏力较前减轻，偶有胁痛，大便日行一次，舌红苔薄黄，脉弦细。2006年11月13日肝功能：TBil 10.5umol/L，DB 3.4umol/L，ALT 56U/L，AST 44U/L，ALP 78U/L，GGT 50U/L，白蛋白48g/L，球蛋白28g/L，TBA 3.9umol/L。
上方茵陈改为15g，加生薏苡仁15g。其后继服中药，随症加减。
【治疗效果】患者服药3月后体重减轻2kg，复查肝功能正常，B超：提示肝脂肪浸润。嘱患者继续饮食控制，加强运动，半年后患者复查肝功能正常，B超：肝、胆未见明显异常。减重至75kg。
【按语】患者肝功能异常，排除病毒学因素，根据B超确诊为非酒精性脂肪性肝炎，以胁痛为主诉，属中医“胁痛”范畴。症见：肝区胀痛，疲倦乏力，口干口苦，胃纳可，大便偏干，有时2日一行，夜寐尚可。舌质红苔薄黄腻，脉弦滑。患者平素饮食不节，脾失健运，蕴湿生痰，郁久化热，以致湿热蕴结肝胆，肝络失和，以实证为主要表现，病机特点主要归结于肝胆络脉不通，“不通则痛”，治疗以祛邪，清热利湿为主。方中茵陈，黄芩，虎杖，金钱草，田基黄等清热利湿，制大黄活血通瘀，枳壳、姜黄调畅气机，陈皮化痰利湿。随着人们生活方式和饮食习惯的改变，脂肪肝的发病率有逐年升高的趋势，对于伴有肝功能异常的非酒精性脂肪肝，须及时治疗，否则有可能演变为肝硬化。对此类疾病中医治疗以清热利湿，化痰通瘀，辅以饮食控制，生活规律，加强运动，通常疗效显著。
（刘平医案，林彦整理）