戴丽三医案1102900

杨某，女，30岁。
主诉及病史：初患上腹疼痛，发高热，大便秘结。病已四日。曾用灌肠法通便，反致腹痛、吐泻、手足厥冷、烦躁不安、面青、脉微。经服大剂附子理中汤（重用附子），服后病情加剧，乃邀余往诊。
诊查：症见面青，神烦，肢冷，吐泻发热，口唇焦躁。舌呈紫色，脉象闭伏。细审之，手背虽冷但手心灼热，加以烦渴引冷，口臭气粗，舌唇焦紫等症状，并非阳气不足，实为邪热有余之象。若属真寒，必现手心手背两面俱冷，岂有手心独热之理，这是辨证的关键所在。脉虽不显，由于热邪闭伏于里，阳盛格阴，阳气不能达于四末，故见肢冷脉闭。综上判断，确系真热假寒，阳极似阴，即《内经》所谓“热深厥深”，实属有余之热证，用附子理中汤而病情反剧者，缘犯“实实”之戒，以阳药治阳证，热势愈减，重热则寒，物极必反，故外现阴寒之假象。
辨证：热邪内闭，阳盛格阴。
治法：急泻其火以救其阴。
处方：第一方，地浆水适量，绿豆30g。第二方，葛根黄芩黄连汤。粉葛15g炒黄芩9g云黄连6g甘草6g
二诊：上方药各服1剂，四肢厥回，热退，腹痛大减，呕吐均止。面已不青，六脉显现，口臭气粗，烦渴饮冷，此时真热之象已逐渐外呈，宜清肺胃之热而保津。
处方：生扁豆9g薏苡仁9g淡豆豉6g焦栀子6g黄芩9g陈木瓜6g枇杷叶9g厚朴6g陈皮6g石斛9g鲜竹叶9g
三诊：上方药服1剂，气分热势仍张，里热过重，改用散表攻里之剂，用三黄石膏汤。
处方：黄连6g黄芩9g黄柏9g麻黄6g栀子6g生石膏30g淡豆豉6g生姜3片绿茶叶9g大枣3个
四诊：药服1剂，气分热势减，胃浊不降，大便秘结，腹胀气粗，苔黄燥，脉滑数有力。证转阳明腑实，下证已具，宜釜底抽薪，用《伤寒论》大承气汤。
处方：大黄9g厚朴9g元明粉9g枳实9g
五诊：服药1剂，大便下，里热除，病势大减。宜继续清理肠胃湿热，养阴生津以善其后，方用甘露饮。
处方：生地黄15g熟地黄15g天冬9g麦冬9g石斛9g黄芩6g茵陈9g枳壳6g炙枇杷叶9g甘草5g药服2剂，诸症消失，其病遂愈。
按语：真热假寒之证，本可现厥。仲景云：“厥深者热亦深，厥微者热亦微。”治本证抓住手心灼热，结合口唇焦燥、舌紫、烦渴饮冷、口臭气粗等真热现象，不为面清、肢冷、吐泻、脉伏等“寒象”所惑，仍按真热治之。用地浆水绿豆，先夺腹内炽热之势，同时用葛根芩连汤解肌透热，引内伏之热邪外出。药后，内热外现，真相毕露，假寒尽除。继以清热生津之品扶持正气，俟攻下条件成熟，以大承气汤一扫热邪而诸症悉解。诚如唐容川治伏火之厥谓：“先宜治其伏火，使火得发，转厥为热，次乃更清其热，斯可愈尔”。