周华医案1124271

张某，76岁，退休。2008年10月20日因“反复胸闷胸痛1周”就诊。

患者既往有高血压史30余年，血压最高190／100mmHg，平素以降压药控制血压，血压控制良好，10年前因急性前壁心梗住院治疗，好转后出院。平时偶有胸痛，近1周来胸部闷痛反复发作，与活动有关，持续1分钟左右，痛引肩背，服用硝酸甘油后缓解，纳可，寐欠安，头晕时作，大便干艰，小便可。

体检：血压：140／90mmHg，神清，气平，两肺呼吸音粗，未及啰音，心界饱满，心率：87次／分钟，律齐，未及杂音；双下肢无肿。舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉弦带滑，沉取弱，中取有力。

【诊断】中医：胸痹（痰热内壅，闭阻胸阳）；西医：冠心病，心绞痛。
【治则与处方】宽胸畅中，活血化瘀。处方：

瓜蒌皮15g，薤白12g，半夏12g，桂枝10g，生黄芪30g，桃仁12g，川芎12g，当归15g，?虫12g，地龙12g，全蝎2条，蜈蚣2条，葛根18g，茯苓15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，甘草6g，酸枣仁12g。14剂。

〈二诊〉患者胸部闷痛好转，发作次数减少，病情平稳，大便每日一行，夜寐仍欠安。舌质偏红，苔薄白微腻，脉弦带滑。治法同前。处方：

生黄芪30g，淫羊藿20g，骨碎补15g，沉香4g，桃仁12g，川芎12g，当归15g，?虫12g，地龙12g，葛根18g，茯苓15g，知母12g，黄柏12g，夜交藤20g，远志12g，甘草6g，全蝎粉（吞服）1g蜈蚣粉（吞服）1g，酸枣仁12g。14剂。
【治疗效果】患者胸痛次数减少，大便畅通，精神好转。

【按语】该患者痰郁而化热，阻遏心阳，见胸闷、胸痛；且患者年逾古稀，肝肾阴亏，风阳夹痰浊上扰清空，而有头晕。《金匮》中栝蒌薤白汤类方通阳开痹，可用于心痹而胸闷，或胸痛，或不痛者，为治疗冠心病心绞痛之要方。辅以理气活血通络。酌加益心气温心阳之品如黄芪、甘草、桂枝。患者胸痹急暴之势已去，虚实夹杂，故用通补兼施之法较为适宜，对年迈患者，常合用补肾法，久痛入络当用虫类搜剔之品。治疗中以祛邪而不伤正，补虚而不碍邪为宗旨。本例患者还有颈椎并失眠等，方中用药予以兼顾。
（周华医案，武彦整理）