张云鹏医案1086636

成某，男，34岁。初诊2008年10月9日。

主诉：肝区胀痛近1个月。
患者有脂肪肝和胆囊炎病史，3年来肝功能波动。2008年9月17日检查：丙氨酸氨基转移酶104U/L，谷氨酰转移酶55U/L，其余肝功能指标正常。B超提示：非均质性脂肪肝，胆囊炎，胰腺回声增强，脾不肿大，肝内回声増粗增强增密，分布不均匀，右叶不规则低回声，约43mm×18mm，血管纹理欠清晰。
现症：肝区胀感，胃脘隐痛偶作，夜寐易醒，大便畅通。舌质边尖红，苔薄白，脉细弦。
中医诊断：肝痞，胁痛。

西医诊断：脂肪性肝炎，胆囊炎。
辨证：痰瘀互结，热毒内蕴，肝络不和。

治法及方药：化痰活血，清热解毒，疏肝和络。
丹参10g 郁金10g 泽泻10g 决明子30g 莱菔子30g 海藻30g 生山楂30g 垂盆草30g 六月雪30g 败酱草30g 紫花地丁30g 大青叶30g 黄芩15g 连翘20g 合欢皮15g 八月札15g 14剂

二诊（2008年10月30日）肝区未作胀，夜寐易惊醒，大便通畅，皮肤有多发性脂肪瘤。舌质尖红，苔薄白，脉细稍弦。

上方加夏枯草30g，合欢皮改为30g。14剂。

三诊（2008年12月4日）肝区未作胀，夜寐易惊醒，大便通畅。舌质尖红，苔薄白，脉细弦。

10月30日方加龙胆草10g。14剂。

四诊（2008年12月18日）肝区未作胀，胃脘痛偶作，夜寐改善，余无明显不适。舌质尖红，苔薄白，脉细弦。
12月4日方加佛手15g。7剂。
五诊（2008年12月25日）肝区未作胀，胃脘不适，夜寐正常，大便通畅。2008年12月8日复查肝功能指标正常，三酰甘油2.55mmol/L。B超提示：脂肪肝，胆道无异常。舌质尖红，苔薄白，脉细弦。

12月18日方加瓦楞子15g，去山楂。14剂。
六诊（2009年1月22日）肝区未作胀，胃脘隐痛，时泛酸，夜寐尚佳，大便欠畅，神疲乏力。舌质尖红，苔薄白，脉细弦。

12月25日方加炙鸡金15g，去合欢皮。14剂。

【按语】本案系脂肪肝炎症反应期，可出现肝功能异常，此由内毒损伤肝络所形成，痰瘀互结、肝胆湿热为其病机，故重在从毒论治，以清热解毒大法治之，佐以痰瘀并治。因痰瘀毒邪互结为患，常从热化，治疗上抓其主要矛盾，以清热解毒之大法治之，故在此单用降脂是不够的。脂肪性肝炎的病变部位多在肝、胆、脾、胃、肾，实多虚少，实则泻之，虚则补之。选方应用降脂理肝汤加减，其中丹参、郁金、泽泻、决明子、海藻、莱菔子、生山楂为降脂活血之要药，垂盆草、六月雪、败酱草、地盯大青叶、黄芩、连翘清热利湿，疏肝利胆，降酶泻浊，对这些药古人早有评价，《本草备要》记载，紫花地栋泻热解毒”；连翘“散诸经血凝气聚”。朱丹溪认为莱菔子治痰，有“推墙倒壁之功”。《海药本草》曰：“海藻主宿食不化，五鬲，痰壅，水气浮肿，脚气，贲豚气，并良。”故此类药物多用于脂肪性肝炎，能够加速毒邪的排泄与转化。合欢皮、八月札理气和胃。在治疗过程中患者有时出现泛酸、脘胀等脾胃不适的症状，故有时加入瓦楞子制酸和胃，炙鸡内金消食助运，以健脾运脾，促水谷精微化生，绝痰湿内生之源。总之，全方共用化痰活血、清利湿热、疏肝利胆之品，力强功专，仅3月余，症状即见改善，肝功能恢复正常，甚至B超中胆囊炎亦告治愈，实属中医辨证施治之良效。由于脂肪肝应该早防早治，合理饮食是防治脂肪肝重要的一环，尤其患者伴发胆囊炎，并感胃部不适，故应避免油腻厚味，饱食，多做运动，促痰脂下降。