孔昭遐医案1105048

刘某，女，50岁。1985年6月8日。

主诉颈前肿块1年余。

初诊患者因颈前发生肿块，经住院检查，确诊为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎），先用激素治疗，症情不时反复，于今年4月26日由内科出院后，激素逐渐减量至停服，目前激素已停用4个月，每日服甲状腺素片1片(40mg)，颈前两侧仍可摸及肿大之甲状腺，右侧约3 cm×1.5 cm×1.5cm,左侧2 cm×1.5 cm×1cm大小，质坚韧，无压痛，自觉神疲力乏，困倦欲睡，形寒怯冷，四肢肿胀，纳谷不香，大便常溏，舌淡红，苔薄白，脉细，不耐重按。据证乃肝郁气滞，痰瘀互结，壅于颈前，发为瘿瘤，治拟疏肝理气，涤痰化瘀，消瘿散结，酌加扶正之品，针药并进。
处方（1）：

淡海藻15g 淡昆布15g 海浮石12g 海哈壳12g 生牡蛎30g（先煎）

陈橘核10g 夏枯草15g 小青皮9g 桃仁泥10g 宣红花8g

地鳖虫10g 生黄芪15g 生甘草6g
水煎服，一日2次。
处方（2）：

昆明山海棠片3片，一日3次。

甲状腺素片40mg，一日1次续服。

处方（3）：
针刺风池、水突、腺肿局部、足三里。
操作法：风池、水突针用泻法，足三里针用补法，间歇留针30分钟，腺肿局部左右两侧各刺2针，其法先从肿块外缘将针刺入皮肤，然后针尖向内呈45°角斜刺入到肿块的基底部，作小幅度捻转提插后静止留针。隔2～3日针治1次。

二诊 上方服21剂，针治6次，两侧肿大的甲状腺明显缩小，尤以左侧更显著，甲状腺素片自行减为一日20mg，仍感乏力，口干手胀，纳食、二便尚调，舌淡红，苔薄白，脉细，较前有力，80次/分。症见好转，再按原方案续治。处方：
（1）同上方，去海浮石，加北沙参15g。服法同前。

（2）昆明山海棠片3片，一日3次。
（3）甲状腺素片20mg，一日1次。

（4）针治方法同上。
三诊二诊方连服49剂，针治10次，左侧之甲状腺肿块已摸不到，右侧尚有1 cm×1cm大小扁平之小结节，质地较前为软，仍觉乏力，腰膝酸软，纳谷尚可，二便自利，舌淡红，苔薄白，脉细。瘿瘤结节已消大半，脾肾虚象较为明显，治拟补益脾肾，涤痰软坚，标本兼顾。
处方（1）：
生黄芪20g 潞党参15g 炒白术10g 云茯苓15g 全当归12g
淫羊藿20g 补骨脂15g 淡海藻20g 淡昆布20g 海蛤壳20g
象贝母12g 生牡蛎50g（先煎）
水煎服，一日2次。
处方（2）：

昆明山海棠片2片，一日3次。
甲状腺素片20mg，一日1次。

治疗结果三诊方及昆明山海棠片服1个月后停药，肿大之甲状腺已完全消散，1987年6月26日随访，仅每日服甲状腺素片及维生素E各1 片，无自觉不适，一般情况良好。
【孔按】 慢性淋巴细胞性甲状腺炎是一种自体免疫性疾病，病程中可出现“甲亢”，但当甲状腺破坏到一定程度则出现“甲减”。由于本病肿大之甲状腺较坚韧或呈结节状，相当于中医学瘿病中的“肉瘿”范畴。多因肝郁气滞，痰凝血瘀，壅结颈前形成瘿肿。本案病延已久，除颈前瘿瘤坚韧外，主要表现为“甲减”症状，乃肝木乘脾，脾失健运之故。治采海藻玉壶汤加减，方中海藻、昆布散结消瘿，橘核、青皮疏肝理气，散结行滞，海浮石、海蛤壳、牡蛎、贝母化痰软坚，桃仁、红花、地鳖虫活血化瘀，软坚散结，全方克伐攻坚，恐伤正气，加甘草以调和诸药，参、芪以匡扶正气，瘿瘤缩小大半后，改用补益脾肾为主，消瘿散结为辅之法，经3月余的治疗，瘿瘤完全消散，亦无不适症状，随访1年余，病无复发。

这里说一下海藻与甘草同用的问题，本草十八反中有海藻反甘草，但历代医家早有打破此禁的先例，如《证治准绳》的昆布散，《医宗金鉴》的海藻玉壶汤、通气散坚丸，《疡医大全》的内消瘰疬丸等均有海藻和甘草同用，建国以来有关部门也做过一些实验研究，未发现同用后出现毒性反应，临床上也常见二物同用治疗甲状腺瘤取得良好效果的报道，故笔者亦用之，未发现不良反应。
针灸治疗亚急性甲状腺炎及慢性淋巴细胞性甲状腺炎有较满意的疗效，在对瘿肿部针刺时，针尖应达到肿块的基底部，否则影响疗效，但又必须注意不能误刺颈动脉及喉返神经。因此在进针前应先摸清颈动脉搏动部位，避开颈动脉缓慢进针，小幅度提插捻转，在留针过程中如出现面色苍白，头昏肢冷，血压下降，心率变慢等症，系刺激了颈动脉窦引起反射性血压下降所致，应立即出针，保暖并静卧片刻即可好转，故在针刺甲状腺局部时，一定要采取卧位，医者不能离开患者，随时观察变化，以防万一。