李明富医案1134636

邓某，女，52岁，成都市某中学教师。
初诊：2003年11月3日。
主诉及病史：心累、气紧、胸闷1周。患者近一周来，因工作较为劳累，出现心累、气紧、胸闷，上楼尤甚，汗多，眠差，梦多。
诊查：苔薄黄，脉细数。心率100次／分，律不齐。心电图示：心率102次／分，窦性心动过速，偶发房性早搏，Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段轻度下移。1976年及1993年曾患心肌炎。经外院医师介绍前来就诊。
诊断：心悸。
辨证：气阴两虚，血脉瘀滞。
治法：益气养阴，活血化瘀，安神定悸。
处方：黄芪20g党参15g麦冬15g玄参15g生地12g苦参12g丹参12g郁金12g川芎12g枣皮15g酸枣仁12g制何首乌15g牡蛎12g建曲10g甘草9g 3剂
二诊：2003年11月6日。心累、气紧、胸闷减轻，睡眠好转，汗仍较多，脉细数，舌苔花剥好转。心率82次／分，律齐。
处方：仍用2003年11月3日方，6剂。
三诊：2003年11月13日。心累减轻，汗减，心前区隐痛，夜尿3次，脉细，花剥苔好转。心率84次／分。
处方：2003年11月3日方去苦参，加莪术12g，3剂。
四诊：2003年11月20日。心累、气紧明显减轻，右胁疼痛，牵及背心，心前区隐痛，汗减，夜尿1次，纳可，左侧舌面已有薄白苔，脉细。心率76次／分，律齐。
处方：黄芪20g党参15g麦冬12g玄参15g生地12g丹参12g川芎12g莪术12g郁金12g制香附12g木香12g枣皮12g酸枣仁12g制何首乌15g建曲10g甘草9g 4剂
五诊：2003年12月4日。仅有轻微心累气紧，平时无心前区疼痛，劳累时有轻度心痛，汗出次数减至3次（原为频繁出汗），基本无夜尿，纳可，右侧舌面已有薄白苔。
处方：2003年11月20日方继服，4剂。
按语：本案病例患者曾有两次心肌炎的病史，本次又因劳累而发生心累、气紧、胸闷，综合其病史及临床主症，符合心悸的诊断。证型分析时，气虚之征：心气不足，故心累气紧胸闷，动则耗气，故上楼则症状加重，气虚腠理疏松，故汗多，且诱因也为工作劳累，伤耗正气；阴虚之征：心阴不足，心神失养，故眠差，梦多，剥白苔，脉细数也为阴虚的表现，苔薄黄为阴虚化热的表现；血脉痹阻则主要考虑该患者有两次心肌炎的病史，久病入络。治以益气养阴，活血化瘀，安神定悸。方中黄芪、党参补中益气；麦冬、玄参、生地滋养心阴；苦参清热解毒，亦有减慢心率之功；丹参、郁金、川芎活血通脉；枣皮、酸枣仁、制何首乌、牡蛎养心安神定悸；建曲、甘草调和诸药，健运脾气。二诊时症状减轻，守方治疗。三诊时患者心率已正常，故去苦参，针对心前区疼痛，加莪术以加强活血通脉之力。四诊时基本宗初诊之法，去苦参，加莪术以加强活血通脉，配制香附、木香补而不滞，兼行气止痛。五诊时症状已明显缓解，守方再进4剂以善其后。