周国雄医案1166015

庄某，男，40岁。
初诊：1990年11月24日。
主诉及病史：精神委靡，周身酸痛，厌食，便溏泄已3个多月。
诊查：神色倦怠，脸色晦黄，眼神呆滞，语音低微。舌质胖暗，边有齿印，舌苔白腻，如涂厚粉。脉象浮弦滑大，重按无力。肝脾未能扪及。上腹部轻压痛。咽前柱及咽后壁轻度充血。
辨证：脾属中土，主运化水谷精微，喜燥恶湿。若受寒湿所困，则运化功能失调，轻则表现出纳呆、倦怠，重则可表现出寒湿弥漫三焦之证，困于上则短气懒言、神志呆滞；困于中则食少难咽，甚则恶心呕吐、泄泻难止；困于下则下肢或腰膝酸软难忍。若脾阳不能外达，则卫阳不展致有恶寒、肢冷、乏力等症。本案患者上述诸症兼而有之，可见病深难解矣。究其病因及病情转变，皆因于先受暑湿外邪干扰（新加坡天气暑热，雨水特多），医者未能及时调解，反而给予过多苦寒（包括各类西药抗生素）或滋补之品，徒使脾阳更伤，寒湿更重。图治之法，宜先从奋发脾阳之气着手；而病久已脾病及肝，当以疏肝理气为佐。
治法：健胃燥湿，舒肝理气，选用不换金正气散与金铃子散化裁加减。
处方：山楂10g神曲10g苍术10g厚朴10g陈皮10g炙甘草3g谷麦芽30g黄芩10g柴胡10g藿香10g法半夏10g金铃子10g延胡10g煎水内服
二诊：1990 年11月27日。服上方3剂，精神好些，肢酸亦减轻，夜眠稍安宁，但仍有胸闷、恶心、厌食、低热（37.3℃），上腹部仍有轻按痛，晨泻未止。诊其舌苔仍白腻，脉象弦大。考虑再三，患者反复感冒，低烧，身重疼痛，胸脘痞闷不饥，苔白腻等症均符合湿温邪气阻遏三焦，使其气机升降失司，宜按治湿温之法用苦寒燥湿，芳香化浊，淡渗利湿之法治之，取藿朴苓芩汤之意。
处方：藿香6g半夏6g茯苓10g杏仁6g蔻仁3g泽泻10g厚朴6g佩兰10g黄芩6g淡竹叶10g茅根15g橘络5g
二诊：1990年12月2日。服上方药4剂，病情大为好转，脸色由晦黄转较明亮，精神亦好些，已无低热，恶心呕吐亦止，稍啖稀粥亦觉舒服。虽仍晨泄，但便质已不稀溏。舌苔由纯白转为黄腻。上述病证变化是阴寒邪气大减，病机已由阴出阳，此顺证也。乃乘胜追击之，以三仁汤逐其湿热纠结之邪。
处方：杏仁10g蔻仁3g苡仁18g竹叶10g黄芩10g栀子6g厚朴10g半夏10g石菖蒲6g郁金10g合欢皮24g橘络6g
四诊：1990年12月9日。服上面芳化燥湿、淡渗利湿、苦寒清热之剂4剂后，患者病情更为好转，胃纳逐渐恢复，精神已明显好转，周身酸痛已基本消退，睡眠亦甚安宁，二便已日行一次，便质成形。舌苔薄黄腻。病邪已基本消退，脾运之机能渐恢复，乃处以下方调理收功。
处方：黄芩10g栀子6g杏仁10g蔻仁3g淮山药15g藿香10g佩兰10g法半夏10g陈皮10g生谷芽30g郁金10g石菖蒲5g眼用第四诊方数剂后，病情完全康复，已正常工作矣。
按语：本案之所以迁延不愈，且发展至寒湿弥漫三焦者，主要是医者未认出本病是属湿温，因而犯了汗、下、润之禁忌。吴鞠通说：“汗之则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言，下之则洞泄，润之则病深不解。”笔者治疗本案，主要是采用治湿温之法，因势诱导，驱除湿热病邪，使脾阳功能得以恢复而已。