汪承柏医案1147942

王某，男，50岁。
初诊：1990年8月24日。
主诉及病史：乏力，纳差，厌油，腹胀两月余。1990年6月10日起自觉乏力、纳差、厌油、腹胀。6月25日查肝功能丙氨酸转换酶（ALT） 105U/L（正常＜40U/L），HBsAg及HBeAg阳性，在当地治疗一个月后复查ALT130U/L，于8月9日入我院。
诊查：一般状况好，身高1.72m，体重85kg，体胖，皮肤巩膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，心、肺、肝、脾无异常发现。化验：ALT 48U/L，总/白蛋白69/40，BiL（血清直接胆红素/总胆红素）12/34μmol/L，抗-HBs N/S 7.2，余乙肝病毒标记物均为阴性，总胆固醇（TC） 4.53mmol/L（正常2.8～6.Ommol/L），甘油三酯（TG） 5.08mmol/L（正常0.23～1.24mmol/L）。1990年8月17日肝活检，光镜下示：小叶结构完整，轻度炎细胞浸润及点状坏死，脂肪变性的肝细胞占肝细胞总数的70％～75％。
西医诊断：①重度脂肪肝；②慢性乙型轻型肝炎。
中医症见：纳佳乏力，渴喜热饮，双目干涩，二便调，体胖，胃脘有震水声。舌质暗，有齿痕，苔薄白，舌下脉增粗延长，脉沉。
辨证：脾失健运，痰浊内聚。
治法：补脾益气，化痰降脂。
处方：陈皮15g半夏15g生山楂30g茵陈60g泽泻60g补骨脂30g川芎15g生军10g炙黄芪15g丹参30g每日1剂，煎服。服中药同时，适当加强活动及控制饮食，未用任何降脂药。
二诊：1990年11月26日。初诊后每周复诊一次，药后第一周BiL降至正常，第六周ALT正常，TC 3.37mmol/L，TG 0.56mmol/L。治疗三个月再次肝活检：可见完整小叶结构，未见炎细胞浸润及灶性坏死，肝细胞脂肪浸润消失，肝组织基本正常。1990年11月29日出院，体重69kg，带原方药回单位继续巩固治疗。
按语：患者体重85kg，超过标准体重18％，TG明显升高，肝脏病理脂肪变性的肝细胞占肝细胞总数的70％～75％，加之抗-HBs阳性，ALT及BiL高于正常，故可确诊为：①重度脂肪肝；②慢性乙型轻型肝炎。肥胖者多痰湿。脾为生痰之源，患者因脾虚而失健运，水谷精微不能正常输布，饮食不归正化，精从浊化，凝聚成痰，变生浊质，故血中脂质升高及肝细胞中脂肪浸润。“善治痰者，不治痰而治气”，气顺则痰消。故以黄芪补气，川芎（血中气药）行气；二陈汤中之陈皮、半夏理气化痰，四药为伍，相得益彰。现代医学研究资料证明，补骨脂、生山楂、茵陈、泽泻有明显的降脂作用，佐以大黄清泻痰浊之化热，丹参防祛湿之伤阴。服药后ALT、BiL、TG相继复常，体重下降16kg，肝组织中脂肪浸润基本消失。本例若不查血脂及行肝活检，按肝炎论治，疗效可能不佳。本例提示，运用中医宏观辨证与现代医学指标微观辨证相结合是取得疗效的关键。