刘渡舟医案1035596

气郁厥证案
全某，男，32岁。患者手足厥冷，疼痛麻木，不堪其苦。厥冷时手足汗出，其汗出程度随厥冷之深浅而变，厥深则汗多，厥浅则汗少。曾服附子、干姜等回阳救逆而无效。视其人体格健壮，面颊丰腴，两目有神，决非虚人之象。诊其脉沉弦而有力，舌质红苔白。脉沉有力，主肝胆气机郁结。气郁阳结，疏泄不利，则阳气受阻不能达于四肢，所以四肢厥冷，然阳郁则热逼津液外渗故汗出。此非阳虚之寒厥，亦非阳盛之热厥，乃是“阴阴不相顺接”之气郁厥证。用四逆散疏达气血以通阳气，使阴阳气相互顺接则愈。
柴胡10克枳实10克白芍10克炙甘草10克
服药一剂后，患者自觉有气自心下部位往下行走，直抵少腹，腹中微微而动，顿感周身轻爽，随之而手足转温，汗出减少。二剂后，四肢疼痛麻木有明显好转，但汗出仍不能止。上方中加桂枝6克，牡蛎30克，意在取桂枝配芍药以和营卫，牡蛎敛汗以和阴阳，又服二剂，则手足转温，汗已止其六七，患者自以为病愈而未来复诊。
过4天后，病证复发，厥汗如初。为何药已奏效而不能持久？思之良久而认识到，郁结之阳虽然已通，但被郁火所伤之阴未能及时滋补。阴不足而不能制阳，则反被阳逼而为汗；汗出更伤其阴，阳无偶则自郁而复厥。唐人王冰曾说：“益火之源以消阴翳，壮水之主以制阳光”。所以，郁阳之气宜疏，而弱阴又不可不救，乃用四逆散与六味地黄汤合用，重用熟地30克，又服六剂，厥回冷消，汗出已止。此后再未复发。
【解说】四逆散是治疗少阴阳气郁遏，枢机不利而致四肢厥冷的主方。少阴主水火二气，内寓真阴真阳。心肾之水火阴阳相交既济，是人体正常生命活动的必要条件之一。而维护水火阴阳的交济，则有赖于少阴的枢机作用，所以说：“少阴为枢”。如果说少阳为三阳之枢，是调节周身气机内外上下运动的重要枢纽，那么，少阴为三阴之枢，则是调节水火阴阳的重要枢纽。少阴枢机不利，阳气被郁，不能通达于四末，即可以导致四肢厥逆。四逆散中用柴胡、枳实解郁开结以疏达阳气；芍药配甘草利血脉以和阴气，即所谓“治其阳者，必调其阴；理其气者，必调其血”。根据临床观察，导致少阴气郁致厥的原因主要是在外感热病过程中，过早地或过量地使用寒凉药物，阳气冰伏，而闭郁于内。至于肝肾同体而由于气郁阳结的则多属情志所伤，亦不能排除在治疗之外。
少阳为枢，少阴亦为枢，其枢机所主虽然各不相同，但其枢机以利阴阳之气升降出入则一；所以小柴胡汤与四逆散皆用柴胡解郁利枢为主，然少阳气郁，每每引起相火郁悖，所以小柴胡汤有黄芩以清之；少阴气郁，往往导致气血阴阳不利，所以四逆散中有芍药以和之。以上将两方之异同大概进行了分析，以备用方之参考。