齐聪医案1066817

丁某，女，18岁，学生。2008年7月2日因“月经稀发2年，闭经10月”就诊。

患者初潮14岁，月经尚可，2006年起出现月经失调，常数月一行。Lmp：2007年8月。近1年来，患者体重渐增，带下量少。2008年6月辅检：B超示双卵巢多囊。血内分泌示T：1.09（nmol/L）↑。舌淡红，苔薄白，脉滑。

【诊断】中医：闭经（痰湿阻滞）；西医：闭经。

【治则与处方】健脾除湿，化痰活血。处方：

党参18g，炒白术9g，茯苓15g，制附片9g，丹参30g，川牛膝18g，鸡血藤30g，炙鳖甲12g，露蜂房9g，铁树叶30g，莪术15g，三棱15g，水蛭9g，炙甘草6g，甘松9g。14剂。

中成药：礞石滚痰丸。

〈二诊〉患者药后月经仍未潮，便软。舌红苔薄白。处方：
党参15g，炙黄芪18g，白芍15g，五味子9g，天花粉15g，铁树叶15g，露蜂房9g，佛手6g，炙鳖甲12g，炒?虫12g，莪术15g。7剂。

〈三诊〉药后便泻，恶心。舌红苔薄白，脉细软。处方：

党参15g，炒白术9g，炒白芍15g，陈皮6g，天冬9g，天花粉15g，铁树叶30g，露蜂房9g，丹参30g，炙甘草6g，甘松9g，茯苓15g。14剂。
〈四诊〉患者7月24日阴道见少量血丝，稍感腹痛。药后自觉胃部不适，腹胀。舌红苔薄白，脉细滑。处方：

当归30g，川牛膝18g，枸杞18g，白芍15g，莪术15g，淫羊藿12g，仙茅12g，炙鳖甲12g，桃仁12g，红花9g，牡丹皮9g，水蛭9g，天冬9g，鹿角片9g，柴胡6g，制南星9g，制大黄15g，麦冬9g。14剂。

〈五诊〉药后仍未见月经量多，舌红苔薄白，脉细滑。继续予其活血化瘀，化痰除湿。
拟成药血府逐瘀胶囊、化痰净。
〈六诊〉药后4日未解大便，舌红苔薄白，脉细滑。

拟润肠片、化痰净、血府逐瘀胶囊、开塞露。

〈七诊〉Lmp：9月6日，量多，色深，有血块及痛经，偶有腰酸，纳可，夜寐欠安，二便调。舌红苔薄白，脉细滑。
拟乌鸡白凤丸×、金匮肾气片、化痰净。
【治疗效果】月经恢复每月一潮。

【按语】一诊：“闭经”是指女子年逾18周岁月经尚未初潮，或已行经而又中断达3个月以上者。该患者属于后者。闭经之病因病机较为复杂，《女科切要》说：“肥胖妇人，经闭而不通者，必是痰湿与脂膜壅塞之故也。”该患者平素胃口欠佳，且为肥胖体型，诊其脉滑，据此故辨其主症属痰湿内阻。“脾为生痰之源”，故痰湿内阻多属于脾虚不能化湿，导致湿痰内聚。治疗上采用健脾化湿并举，同时配伍大量的活血化瘀药以促进月经下行。该方予其露蜂房、铁树叶、莪术、三棱、水蛭等大量的活血药促进其月经来潮，外加四君子汤加甘松，健脾益气兼行气，体现治病求本。丹参、鸡血藤养血活血，川牛膝引血下行，少佐炙鳖甲乃血肉有情之品，以防攻伐太过而伤阴，少量附片温阳以生发诸药之功力。另外配合口服礞石滚痰丸以力攻体内顽痰。该方体现了健脾豁痰除湿，调气活血通经。
二诊患者药后月经未潮，此次就诊自述便软，考虑因上方大量活血理气要所致。观其舌红苔薄白，有阴虚生热之象，但目前所伤不慎。故方中予其五味子、天花粉滋阴生津，白芍滋阴养血并举。但健脾活血为其治疗大法，故方中仍不缺铁树叶、露蜂房、莪术等攻伐之品，以促其经血下行。党参、黄芪健脾益气，以杜生痰之源。本方中炙鳖甲用之为妙，既可滋补肾阴，同时还可软坚散结，以消湿痰内聚。

三诊患者药后便泻，考虑其为前2次攻伐过猛所致。故此次着重于健脾益气，滋阴敛液。方中采用异功散补气健脾理气，天冬、天花粉、炒白芍、丹参滋阴养血活血。少佐铁树叶、露蜂房活血祛瘀，以助其正气固护。
四诊此次患者阴道见少量血丝，考虑患者闭经治疗初步见效，故加用大量活血、化痰药品以促其月经来潮。桃仁、红花、牡丹皮、水蛭、莪术以活血化瘀，当归、白芍养血活血，川牛膝引血下行，制军在通便以引血下行的基础上，还可活血化瘀，一药两用为妙。诸药配伍以期其月经量增。齐氏擅用温补之品，该方用之意在阳中求阴，以防出血过多所致阴血不足，在滋阴药的基础上添加少量温阳之品，以助阳化阴。方中配伍少量柴胡以调和诸药，理气止痛。制南星化痰散结，不忘治病求本。

五～七诊诸药过后，患者月经来潮。观其闭经乃属体虚经闭。在大量的补肾健脾中药的基础上佐以活血化瘀祛痰之品，最终促其月经来潮。后患者坚持与我院口服中药，至今月经每月一潮，且体重趋于下降，故健脾益肾，化痰活血不失为治疗闭经之良法。
（齐聪医案，于莎整理）