王翘楚医案1072346

张某，男，67岁。初诊2009年2月13日。
主诉：失眠2月。

患者2002年初曾脑梗死，未留下后遗症。时隔1年再中，虽言语尚可，但右侧肢体活动受限，失眠，头晕耳鸣，心烦，夜睡3h左右，大便干燥。苔微黄腻，舌质暗红，脉微弦。血压：140/95mmHg。患者素有高血压史，常服络活喜等药。

现症：右侧肢体活动受限，失眠，头晕耳鸣，心烦，夜睡3h左右，大便干燥。苔微黄腻，舌质暗红，脉微弦。
中医诊断：不寐，中风。
西医诊断：失眠症，脑血管玻
辨证：肝阳偏亢，瘀阻脑络。
治法及方药：平肝潜阳，活血安神。
桑叶10g 菊花10g 天麻10g 钩藤18g 葛根30g 川芎15g 柴胡10g 龙骨30g牡蛎30g 郁金15g 石菖蒲15g 赤白芍（各）15g 丹参30g 合欢皮30g 茯神30g 蝉蜕6g 14剂

嘱其加强肢体功能的锻炼。

二诊（2009年2月27日）心情转平静，能睡4～5h，头晕耳鸣，心烦减轻，大便转软日行，右侧肢体活动尚不利，血压：140/90mmHg。药证相符，再进原方14剂。
此后每2周随访一次，睡眠续有增进，寐5～6h，头晕耳鸣，心烦不明显。2月后右侧肢体活动渐利。
【按语】以失眠为主症并有脑血管病者，临床上除失眠、早醒或间断多醒外，常见头晕、头胀痛或脑响、耳鸣、心烦易怒，记忆力减退或头颈板滞不适，时手抖手麻，口干苦，大便偏干，面赤或暗红，呆滞缺润彩，苔黄，舌红或偏绛红，脉弦紧。因高血压长期服用降压药，脉多弦紧。颅脑多谱勒超声检查，一般均提示：脑血管硬化、脑供血不足，或部分脑血管血流速度减慢或痉挛等循环障碍。王氏根据上述这些症状、体征和理化检查，辨证多属肝阳偏亢或肝郁化火（风）、瘀阻脑络。立从肝论治法，采用平肝潜阳，活血安神方药为主，其基本方为桑叶、菊花、天麻、钩藤、葛根、川芎、柴胡、龙骨、牡蛎、郁金、石菖蒲、赤白芍、丹参、合欢皮、茯神、蝉蜕等。方中桑叶、菊花，平肝明目；葛根性升入脑通络；川芎上行头目，能得血中之气，助清阳之气，与葛根相须为用，加强入脑通血络之效；天麻、钩藤，平肝潜阳；柴胡、龙骨、牡蛎、郁金、石菖蒲，升降气机、疏肝解郁、化浊开窍；赤白芍、丹参，活血化瘀、松肌止痛。合欢皮、茯神、蝉蜕，以安神定志。据现代中药药理研究证明，葛根能改善脑循环，扩张脑血管及心血管；川芎易透过血脑屏障，改善脑血液循环；丹参可增加冠脉流量，改善微循环；天麻生用降压，同时能降低外周阻力，扩张小动脉及微血管；钩藤能抑制血管中枢，扩张外周血管，具有降压镇静作用，对脑血管痉挛有解除作用；石菖蒲有中枢镇静作用及降血脂作用。本方之药物组成，理法有据，既遵古籍又符今义。王氏经多年临床采用该基本方辨证加减治疗以失眠为主症并发脑血管病患者，收到了较好疗效。特别是未服过西药安眠药者收效更为显著。一般1周后睡眠症状即有明显改善，其他症状如头晕胀痛、脑响耳鸣、心烦易怒等症亦相应缓解，疗效可见一斑。