孟庆云医案1099567

徐某，男，47岁，已婚，矿工。
初诊：1982年11月21日。
主诉及病史：长期咳嗽、咳痰、气喘已7年。去年冬天发生紫绀、水肿，经住院治疗后缓解，现又发作。近2周来自觉无力、软弱，白日嗜睡，夜间喘急，不能平卧，咳黄色痰。
诊查：面色晦暗，有浮肿，眼球突出，巩膜有血丝如蛙目状，杵状指，桶状胸，下肢有凹陷性浮肿。肺部叩诊呈鼓音，心浊音界不能叩出。肺部听诊有干湿啰音，心音低软，肺动脉瓣区第二心音增强，肝在肋下触及，有压痛。血液检查红细胞数6×10ˉ12/L，血浆二氧化碳结合力70容积％。×线报告，肺透亮度增加，肺气肿。心电图检查：垂直心电位伴有顺时针向转位，电轴偏右，肺性P波，右心室肥大。舌苔黄，脉浮数，每分100次。西医诊断为肺源性心脏病并发肺性脑玻
辨证：肺胀喘咳。
治法：开肺降逆，清热利水。
处方：越婢加半夏汤：炙麻黄10g生石膏50g生姜10g大枣10g甘草10g半夏12g 4剂。吸氧，一级护理。
二诊：服4剂后，病人小便多，水肿渐消，喘息见轻，已能平卧，晚上已能入睡，精神转爽，二氧化碳结合力为60容积％，舌状如前，脉仍浮数。又投3剂后，下肢浮肿征已不明显，颈静脉怒张征阴性，肝未触及，脉细，脉率80次/分。但仍畏寒，咳嗽，咳白色泡沫痰。治以祛寒除饮，补益气血。
处方：用古今录验续命汤加细辛、五味子：麻黄6g桂枝10g当归10g党参10g石膏10g川芎10g杏仁10g细辛5g五味子10g甘草10g。嘱患者每服3日停药1日，连续用此方。
三诊：上方连续用2个月后，畏寒、咳嗽、面目浮肿等症状均消退，食欲大增，自感体力有所恢复。检查仅见肺气肿体征，遂出院转为门诊治疗。投用升麻鳖甲汤长期服用。
处方：升麻10g鳖甲15g当归15g炙甘草10g炒川椒10g雄黄6g连续服用2个月以后，病人面色红润，杵状指征消失，仅在稍重劳作后有气短。体力恢复，已能上班工作。×线检查：肺纹理正常，肺透亮度正常。肺气肿已见愈。
按语：本病系长期慢性支气管炎而致肺气肿，后转为肺源性心脏病并发肺性脑玻此类疾患，《黄帝内经》已有“肺胀”之名。《金匮要略》也有肺性脑病的症状描述：“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”这些表明，祖国医学对此病早有认识，并有治方。如此复杂的疾病，远非1方1剂可奏效。其辨证论治的要点是运用套路分步治之。治本病的套路主要分3步。第一步用越婢加术汤以消肿利水为主，利水消肿则减轻心力衰竭和脑水肿、脑乏氧症状，肺源性心脏病也得到缓解。第二步用古今录验小续命汤加细辛、五味子治疗慢性支气管炎。清代陈修园在《医学三字经》中，摘引徐忠可《金匮辨注》，在“咳嗽”章“姜细味，一齐烹”的注文中指出：“《金匮要略》治痰饮咳嗽，不外小青龙汤加减，方中诸味皆可去取，唯细辛、干姜、五味子不肯去。”说明此3药是治慢性气管炎的要药。《金匮要略》之治阴阳毒之升麻鳖甲汤，在本病例中用于第三步治肺气肿之用。方以解毒行血见长，现知有些活血化瘀的药物有抗纤维化之功效，本例用升发活血的升麻解毒汤治肺气肿收到效果。因治后未做肺功能和其他检查，虽没做追访，因肺气肿之好转理应和季节无关，大体上还是可以肯定疗效的。仅此1例记之以供参考。