王旭高医案1125218

胸闷头痛，寒热往来，邪在少阳；有汗热仍不解，是伤于风也；舌心苔薄，边色干红，阴?亏之体，邪未外达，而津液暗伤，渐有化燥之象。证经七日，中脘拒按，似欲大便而不得出，少阳之邪，传及阳明，胃气将燥实矣。防其谵语，拟少阳阳明两解法治之。柴胡、黄芩、半夏、枳实、甘草、瓜蒌仁、豆豉、黑栀、桔便、竹茹。另滚痰丸一钱五分。
柳谷孙曰：温邪深伏者，往往有汗不解，未必皆因于风也。少阳阳明合病是大柴胡证，想因当燥未燥，故不用大黄，稍用滚痰丸，以示意也。
再诊：得汗得便，邪有松达之机，是以胸闷、心跳、烦懊等下悉除，而头痛略减也。虽自觉虚馁，未便多进谷食，亦未可即投补剂，但和其胃，化其邪可耳。豆豉（炒香）、豆卷、半夏、川贝（炒）、陈皮、赤茯苓、郁金、石斛、通草、竹茹。
柳谷孙曰：方极妥洽。
三诊：得汗得便之后，用和胃邪法，一剂频安，两剂反剧，良以畏虚多进谷食，留恋其邪，不能宣化。郁于心胃之间，湿蕴生痰，热蒸液烁，遂见烦躁恶心，错语等证，两手寸关脉细滑数，两尺少神，舌边干红，心苔黄腻，皆湿热郁蒸，将燥未燥，欲陷未陷之象。当此阴亏之体，能不虑其陷乎？拟导赤泻心各半法，生津化浊，和胃清心。犀角、川连、半夏、枳实、赤苓、鲜石斛、连翘、橘红、黑栀、生草、通草、郁金、竹茹、芦根。另万氏清心丸六分。
柳谷孙曰：推论病源，未尝不细意研究。但伏温之邪，每多一层解后，停一二日再透一层，且每有后一层之邪，更甚于前者，上此证乃第二层之邪发作耳。观后数案，病情自明。若谓谷食恋邪，与以后病情不合矣，且不至有如此重候也。查万氏原方中山栀、川连、郁金，均已入煎剂，所少者牛黄一味耳，且似此病情，可不必加用。
四诊：证变十二日，身热不扬，神昏舌短，苔霉，邪入膻中，闭而不达，急急清泄芳开，希冀转机为妙。犀角、鲜生地、豆豉（同打）、元参、牛蒡子、枳实、郁金、天竹黄、石菖雹鲜石斛、鲜薄荷根、芦根。另紫雪丹五分。
柳谷孙曰：此案病情大是可危。
五诊：神情呼唤稍清，语仍不出，邪欲达而未达也；胸胁红点稍现，迹稀不显，斑欲透而未透也；口臭便秘矢气，阳明燥实复聚也；舌短心焦边绛，膻中邪火方炽也。芳香开泄之中，参以生津荡实，竭心力而图之，冀挽回于万一。前方加沙参、生地、大黄、元明粉。
柳谷孙曰：服上方后，想已得有大解，气分之邪热得泄，故下方专以清营。
六诊：口臭喷人，胃火极盛，斑疹虽见，透而未足，目赤神糊，脉洪口渴，急速化斑为要。古法斑以白虎为主，仍参入犀角、地清营解毒，再复存阴，又适合玉女煎法，未知能应手否？鲜地、豆豉（同打）、石膏、薄荷头（同打）、犀角、天竹黄、知母、人中黄、麦冬、沙参、洋参、大生地、石菖蒲、芦根。
柳谷孙曰：此方与后方如仍加大黄以通胃腑，则伏热得泄，可免后来许多周折。
七诊：目能识人，舌能出口，证势渐有生机，法以大剂存阴，冀其津回乃吉。大生地、洋参、麦冬、鲜地、鲜斛、元参、北沙参、犀角、石膏、生草、蔗汁。
柳谷孙曰：至此始有转机，亦险矣哉。
八诊：黑苔剥落，舌质深红，阴津大伤，燥火未退，左脉细小，右脉洪数，是其征也。此际阴伤火旺，少阴不足，阳明有余，惟景岳玉女煎最合，一面泻火，一面存阴，守过三候，其阴当复。鲜生地、石膏、元参、洋参、知母、生草、大生地、黑栀、连翘、芦根。
柳谷孙曰：有形之垢已去，无形之热犹存，用药仍宜虚实兼顾，不敢稍忽也。
九诊：频转屎气，咽喉干燥，燥而语不出声，此阳明燥火熏蒸，津不上承，重救其阴，兼通其腑，再商。
大生地一两，鲜生地一两，沙参一两，麦冬三钱，海参二两，元参五钱，大黄（酒浸）三钱，元明粉三钱，生草四分
柳谷孙曰：此吴鞠通增液承气也。因腑中垢热又聚，故用药如此。如前第六、七方中仍兼大黄用之，则无此波折矣。海参腥秽不堪入口，拟去之，仍加洋参、石斛。
十诊：下后阴液未回，急当养阴醒胃。大生地、洋参、茯苓、橘红、麦冬、石斛、北沙参、元参、谷芽、蔗皮。
十一诊：耳聋无闻，舌干难掉，阴津大伤，用复脉法。大生地、阿胶（川连末炒拌）、麦冬、洋参、炙甘草、元参、鸡子黄。
柳谷孙曰：叠进滋阴大剂，此后可专意养阴矣。然耳聋未聪，则阴经尚有余热未泄也。
十二诊：叠进洋阴大剂，生津则有作，泻火则不足。今交三候，齿垢退而复起，神色已清，非阴之不复，乃燥火未清耳。贤者观过知仁，智者见微知著，今当转笔，法宜轻清。洋参、枳壳（麸炒）、川贝、橘红（盐水炒）、枣仁（猪胆汁炒）、赤苓、川连、（盐水炒）、竹茹（雪羹煎）。
柳谷孙曰：此方意不甚亲切，缘此时仍宜养阴泄热，两层兼到，方合病机。
十三诊：诸恙向安，每啜稀粥，必汗出沾濡，非虚也，乃津液复而营气敷布周流也。小便涩痛，余火未清，惟宜清化而已。冬瓜仁、甜杏仁、鲜石斛、黑栀、生谷芽、通草。
柳谷孙曰：小便涩痛宜参导赤泻心各半汤加生地、木通、连、柏。
十四诊：病退之余，日间安静，至夜发热神糊，乃余热留于分也。小便热痛，心火下趋，小肠，仿病后遗热例，用百合知母滑石汤合导赤散。鲜生地、木通、甘草梢、竹叶心、川百合、知母、滑石、泉水煎汤煎药。
柳谷孙曰：病后余波亦题中应有之义，方亦轻清合度。（《柳选四家医案》）
按：此为伏邪深伏，故变证层出不穷。治之要在给邪以出路。如第七诊口臭喷人，是胃热极盛，当苦寒下夺，以泄其热，案中反去硝黄，有病重药轻之感。