医案1111925

里湿郁结，表气不达
张左，湿温旬日，热烦无汗，赤疹隐约不透，胸项窒闷异常，咳不畅爽，时带谵语，频渴不欲饮，饮喜极沸之汤，脉数糊滑，苔白心黄，近根厚腻。此由无形之邪，有形之湿，相持不化，邪虽欲泄，而里湿郁结则表气不能外通，所以疏之、汗之，而疹汗仍不能畅。热与湿交蒸胸中，清旷之地遂如云雾之乡，神机转致弥漫，深恐湿蒸为痰，内蒙昏痉。
三仁汤去滑石、川朴、竹叶，加豆豉、橘红、郁金、枳壳、桔梗、菖蒲、佛手。
二诊：昨进辛宣淡化，上焦之气分稍开，熏蒸之热势较缓，神识沉迷转清，谵语指搐已定，烦闷亦得略松，舌苔较退，但气时上冲，冲则咳逆。脉数糊滑，良以郁蒸稍解，而郁湿之势，尚在极其之时，虽有退机，犹不足济，肺胃被蒸，气难下降，所以气冲欲咳，仍未俱减也。前法之中，再参疏肺下气。
甜葶苈五分通草光杏仁制半夏冬瓜子广郁金薄橘红滑石块炒枳壳枇杷叶桔梗竹茹
三诊：胸闷懊烦，气冲咳逆次第减轻，咯吐之痰，亦觉爽利，舌苔亦得大化，但脉仍不扬，其肺胃之间，尚是熏蒸之地，表不得越，邪无出路，还难持为稳当也。
光杏仁广郁金淡黄芩桑叶甜葶苈桔梗白蔻仁生苡仁制半夏炒香豆豉橘红枇杷叶
四诊：咳嗽气逆大退，痰亦爽利，谵语热烦亦得渐减，特小溲清而不爽，大便不行，频转矢气，脉数滑，苔化而中独厚，犹是湿痰内阻，邪难泄越，再导其滞。
郁金橘红桔梗制半夏赤茯苓生苡仁滑石通草萆薢竹沥达痰丸三钱佛手通草汤先送下。
五诊：大便畅行，懊烦大定，热亦较轻，口渴已减，但赤疹虽布，其属寥寥，汗不外达。脉象较爽，舌根苔白尚揩，邪湿之熏蒸，虽得渐松，而未能透泄，须望其外越，方为稳妥也。
光杏仁郁金橘红生苡仁枳壳滑石块炒蒌皮葶苈子桔梗通草木通制半夏赤白茯苓
六诊：熏蒸弥漫之势虽松，而湿性粘腻，不克遽行泄化，里气不宣，表气难达，汗?均不得发越，咳嗽气逆，小溲不爽，脉数滑苔白，邪湿互相特角，尚难稳当。
郁金光杏仁橘红冬瓜子桔梗鲜佛手制半夏生苡仁蔻仁赤猪苓通草苇茎
七诊：热势遽减，咳亦渐松，然湿从内搏，邪从外越，是以热势恋恋不退，不能外达，而欲从内化，非欲速可以从事也。
豆卷滑石光杏仁郁金制半夏通草新会红猪苓桔梗枳壳生苡仁鲜佛手
八诊：清理余蕴方
豆卷生苡仁制半夏通草广皮福泽泻光杏仁鲜佛手白蔻仁真佩兰
如胸闷加桔梗、郁金，甚者川朴、枳壳、藿香；头胀加蒺藜、天麻、姜蚕；理胃加生熟谷芽、沉香曲、玖瑰花。
原按：此症湿温胸闷，始起即有谵语。张骧云先诊，以其年高神志不清，案有防其内闭痉厥之语，首方用青蒿、橘络、猩绛之类，继用豆卷、牛蒡、前胡、竺黄、硃翘、茯神、玉雪救苦丹之类，不效。续请巢崇山，案载咳不爽，渴欲饮热，由气分内陷厥少，谵语风动之险象。方用豆卷、蝉衣、生苡、前胡、光杏、郁金、青蒿、桔梗、翘心、至宝丹。既而热势仍炽，案有邪火，内窜心包之势，倘其热甚，防动内风，改加羚羊、芦根、紫雪之属，仍不效。乃请师去。诊其脉数，苔白腻，审其神则沉迷，投开展气化，轻描淡写，服一剂后即有松机。窃观此案，何以沪上诸名家，于湿温一证，尚亦茫然，无怪偏僻之区，悉以青蒿、黄芩、鲜斛等，一派阴柔之品，为自保声名，唯一之妙术也。不意为之抚然三叹。请儒附注。
（《张聿青医案》）