陈达夹医案1089958

张某，男，41岁。
初诊：1975年3月28日。
主诉及病史：病员系“风心病二尖瓣损害”10余年前曾作手术分离。目前以“心房纤颤、充血性心衰、心源性肝硬化”入院。
诊查：现症心悸、咳嗽、有痰，不能平卧，腹胀，腿肿，右胁痛，小便不利，饮食尚可。脉右三部不能诊（已结扎），左三部细迟，舌质暗红、苔薄黄。
辨证：心之气阴两虚，心为肝之子，子病及母，肝失调达。
治法：器质性病变无速效，惟有调整其功能，缓解其症状。主以疏肝强心，利尿消痰。
处方：炙柴胡6g泡参24g炙远志10g金铃炭6g京半夏10g竹茹10g云茯苓12g龙骨15g丹参10g淫羊藿12g桂枝6g瞿麦10g甘草梢3g泽泻10g
二诊：3月31日。服上方药3剂，胁痛腹胀减，余症同前。脉细缓，舌边瘀暗，中心苔涎。血瘀夹饮，前方在龙骨、金铃，加麻绒5g、射干5g，仿射干麻黄汤法，以宣肺化饮。
三诊：4月7日。前方药服4剂，胁痛、心悸减轻，仍咳嗽气紧，不能平卧。改用宣肺纳肾法。
处方：全瓜蒌12g干薤白10g生麻绒5g金铃炭6g炒延胡6g京半夏10g淫羊藿12g云茯苓12g炒陈皮6g木蝴蝶12g苦杏仁10g炙甘草3g
四诊：4月14日。前方药服5剂，咳嗽气紧减轻，稍能平卧，仍溲涩难解。脉细弱，舌质暗红微干。舌为心苗，舌红而干，心阴大伤，心与小肠相表里，小肠之气通膀胱，膀胱为肾所主，而肝主疏泄，故以益坎滋离，使心肾相交，佐以疏肝，助其宣泄。
处方：干地黄24g知母10g桂枝6g炒白芍10g血丹参10g天冬12g炙远志10g泽泻10g金铃炭6g炒延胡6g全瓜蒌12g甘草梢3g木蝴蝶12g
五诊：4月18日。服上方药后小便渐畅，但昨夜寒战，继之高热。脉细缓，舌暗红、苔少。心之气阴两虚，营卫不和，当以益气强心，调和营卫，滋阴解表，最忌汗剂，防重伤心阴。
处方：红人参10g桂枝6g炒白芍10g大熟地24g生姜2片腹龟板18g木蝴蝶12g大枣10g云茯苓12g京半夏10g川归10g炙甘草3g
六诊：4月21日。服上方药后寒热一度退下，昨日午夜又发热，天明始退。脉细数，舌质暗红。此阴气大虚，阳气外越，最防虚脱。前方加龙牡各15g以潜镇心阳。
七诊：4月30日。上方药服后寒热未作，继服5剂，略加宣肺化饮之品，咳嗽基本止，已能平卧，惟小便仍不畅利。脉细弱，舌质暗红稍好转。心与小肠相表里，小肠火腑，非苦不通，而肾司二便，心肾不交，小便亦难以畅通。主以强心安肾，化瘀，利尿。
处方：干地黄30g黄连6g川桂枝10g金铃炭6g吴萸3g血丹参10g木蝴蝶15g桃仁10g白茅根30g淫羊藿12g木通10g炙甘草3g龙骨15g
八诊：5月19日。上方药服10剂，小便已通畅；病员畏热，常人皆着毛衣，而其仅穿短袖单衣。心为巨阳，心病则阳外散，循环不畅，则血瘀亦能化热。仍用强心安肾，化瘀，利尿之法。
处方：干地黄30g丹参12g棱莪术各6g炒白芍10g红花10g白茅根30g肥寸冬12g泽泻10g炙远志10g金铃炭6g龙骨15g炙甘草3g上方加减出入，经治2个月诸症减轻，病员已能下楼活动，病情缓解出院。
按语：患者患“风心脖10余年之久，形体瘦削，心之气阴两虚，营卫不和；肝经瘀滞，宣泄失常；肺气不利，饮邪阻滞；肾气不足，心肾失于交济，故心悸、气紧、咳嗽、腹胀、腿肿，小便不利，幸纳食尚可，而后天有资。初诊时虽有诸多症状，但以胁痛、腹胀为甚，故以疏肝之品，配合强心利尿之剂，而胁痛腹胀减。二诊、三诊以咳嗽气紧、不能平卧症为突出，乃加重宣肺化饮之味，咳嗽即减。后又苦于小便不利，因心与小肠相表里，又肝主疏泄，肾司二便，故从心、肝、肾3方面着手组方，而小便渐得畅利。患者正气甚虚，兼饮邪，又兼气滞血瘀，故治疗时不盲目用补益之剂，本《素问?标本病传论》之宗旨，病情急重者以治标为主，贯彻治疗始终。但在病者寒战高热时又注意其气阴两虚之本，加用益气滋阴之品，合调和营卫之桂枝汤以解表，尤其掌握阴阳平稳是去病之关键，不用表药，反加龙牡以潜镇心阳，使心阳无外越之虞，为王老独到之处。