周小农医案1178433

钱桂桐之侄，童年，住埧桥。
病名：食积闷瘄。
原因：伏温发瘄，因食糯米面食，内郁而不出透，至九日始延余诊。
证候：身热七日始见麻点，不出表，头面极少，手足冷，按其腹作痛，疹毒内攻，全夜不寐，气喘烦躁，发狂起坐，扬手掷足。
诊断：脉濡滞不起，舌绛，苔浮黄如糜，唇紫。此即《麻诊阐注》所谓食闭兼火闭证也。
疗法：宜治其积，其火方泄，痧立外透。用自制陆氏润字丸先通里积，以治食闭；又遵缪仲醇清透参入温宣法，以治火闭。
处方：先用陆氏润字丸一钱开水送服。
青连翘三钱 莱菔缨三钱 浮萍一钱（同包） 西河柳一钱五分 苏薄荷一钱 片郁金三钱 牛蒡子三钱（杵） 鲜茅根二两（去心） 玉泉散七钱 鲜竹叶廿片 水芦笋尖五个 净蝉衣一钱五分
外治方：以西河柳、樱桃核、艾叶、姜煎水，放盆熏足，后以吴萸、生矾末、鸡子白、烧酒捣敷足底，引火下趋，以治足厥。
次诊：询知润字丸仅服十粒，大便仍闭，全夜不寐。发狂起坐，气喘烦躁，扬手踯足如前，脉细如伏，苔变深黄，目封，痧点似回。此积横于中，里气不通，痧火不从外达，毒即内攻，有犯心逆肺之险。再用清透法以达邪，通血法以消积。先用润字丸二钱，督令研碎，开水服毕，方与开方。
次方：
牛蒡子三钱 片郁金三钱 苏丹参三钱 黑山栀二钱 芦茅根各二两 蝉衣一钱 地骷髅五钱 连翘三钱 赤芍二钱 木通一钱（辰砂拌） 枯黄芩二钱 薄荷一钱 川雅连七分 鲜竹叶卅片
另玳瑁七分、西藏红花三分（研细如霜），灯芯汤下。代茶：鲜茅根一两，鲜元荽一钱，鲜西河柳一钱五分。
效果：服后大便通解，痧疹齐透，布满一身，坏象如扫而疹。
说明：但以大黄起瘄，如方内开出，无论贫富，万不肯服，故必自制携用，乃方便之一术。
【何廉臣评】 闷瘄由瘟毒郁闭，闷而不发，其证最急。但其所以闷而不发者，必有所因，或因寒闭，或因火闭，或因痰闭，或因食闭，治必先其所因，伏其所主，而闭自开，开则闷瘄自透，病可转危为安。此案食闭兼火闭，方用汤丸并进，润字丸攻其食闭，汤药开其火?闭，使里气通，表气自疏，表气疏，瘄自齐透，故坏象如扫而痊。
【张山雷评】 此证以食积停滞于里，而痧不外达，盖必问而知之，则脉之不起，亦以闭塞使然，非虚弱可此。审证既确，自当先去其所以壅塞之食积，而后麻痧可达。诊断虽谓兼以火闭，其实时里热尚不甚盛，肢冷非热深厥深，亦是阳气郁滞，不能达表，于法不可投大凉药，设或误与，反以冰伏，更多危险。煎方中惟展肺透表者多，则未始不悟到此中自有分寸，但丸于攻积，究嫌缓而不速，不如并用消导入煎剂之效捷。浮萍开通肌腠，清而有力，固麻痧之妙药。惟玳瑁研不细，宜水磨乃佳。（《古今医案平议》）
按：初诊服润字丸十粒，药力不足，大便仍闭，疹欲内陷。次诊顿服二钱，则便通疹布，即吴又可所谓里通表自和是也。