曹颖甫医案1051235

张任夫先生，劳神父路仁兴里六号。
初诊二十四年四月四日：水气凌心则悸，积于胁下则胁下痛，冒于上膈则胸中胀，脉来双弦，证属饮家，兼之干呕短气，其为十枣汤证无疑。
炙芫花五分制甘遂五分大戟五分
上研细末，分作两服。
先用黑枣十枚煎烂，去渣，入药末，略煎和服。
佐景按张君任夫，佘至友也。先患左颊部漫肿而痛，痛牵耳际，牙内外缝出脓甚多。余曰，此骨槽风也。佘尝以阳和汤治愈骨槽风病多人，惟张君之状稍异，大便闭而舌尖起刺，当先投以生石膏、凉膈散各五钱，后予提托而愈。越曰，张君又来告曰，请恕烦扰，我尚有宿恙乞诊。曰，请详陈之。曰，恙起于半载之前，平日喜运动蹴球，恒至汗出浃背，率不易衣。嗣觉两胁作胀，按之痛。有时心悸而善畏，入夜室中无灯炬，则惴惴勿敢入。头亦晕，搭车时尤甚。嗳气则胸膈稍舒。夜间不能平卧，平卧则气促，辗转不宁。当夜深人静之时，每觉两胁之里有水声漉漉然，振荡于其间。……余曰，请止辞，我知之矣。是证非十枣汤不治，药值甚廉，而药力则甚剧。君欲服者，尚须商诸吾师也。君曰，然则先试以轻剂可乎？曰，诺。当疏厚朴、柴胡、藿佩、半夏、广皮、车前子、茯苓、清水豆卷、白术等燥湿行气之药与之。计药一剂，值银八角余。服之，其效渺然。张君曰，然则惟有遵命偕谒尊师矣。
翌日，余径叩师门，则师诊视张君甫毕，并在立案矣。走笔疾书，方至“脉来双弦”之句。余问曰：“先生，是何证也？”曰：“小柴胡也。”予曰：“不然，柴胡之力不胜，恐非十枣不效。”先生搁笔沉思，急检《伤寒论》十枣汤条曰：“太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之”，因问张君曰，君气短而干呕乎？曰：良然。师乃顾谓余曰：“尔识证确，所言良是也。”师乃续其案而书其方，即如上载者是。
又按《金匱》曰：“脉沉而弦者，悬饮内痛。”又曰：“病悬饮者，十枣汤主之，”佘尝细按张君之脉，觉其滑之成分较多，弦则次之，沉则又次之。以三部言，则寸脉为尤显，与寸脉主上焦之说适合。以左右言，则左脉为较显，盖张君自言左胁之积水较右胁为剧也。
今当报告张君服汤后之情形。张君先购药，价仅八分，惊其值廉。乃煮大枣拾枚，得汤去滓，分之为二。入药末一半，略煎，成浆状物。其夜七时许，未进夜饭，先服药浆，随觉喉中辛辣，甚于胡椒。张君素能食椒，犹尚畏之，则药性之剧可知。并觉口干，心中烦，若发热然。九时起，喉哑不能作声，急欲大便，不能顷刻停留，所下非便，直水耳。其臭颇甚。于是略停，稍进夜饭，竟得安眠，非复平曰之转侧不宁矣。夜二时起，又欲大便，所下臭水更多，又安眠。六时，又大便，所下臭水益增多。又睡至十时起床，昨夜之喉哑者，今乃愈矣。且不料干呕、嗳气、心悸、头晕诸恙均减，精神反佳。张君自知肋膜炎为难愈之疾，今竟得速效如此，乃不禁叹古方之神奇！
次曰中午，喉间完全复原。下午七时，夜膳如常。九时半进药，枣汤即前日所留下者。药后，胃脘甚觉难堪，胃壁似有翻转之状，颇欲吐，一面心烦、觉热、喉哑，悉如昨曰，但略差可。至深夜一时，即泄水，较第一夜尤多。翌晨，呕出饭食少许，并带痰水，又泄臭水，但不多矣。至午，喉又复原；能进中膳如常，嗳气大除，两胁之胀大减。胃惟两胁之上（乳偏下）反觉比平日为胀。张君自曰，此胁上之胀，必平曰已有，只因胁下剧胀，故反勿觉。今胁下之胀除，故胁上反彰明耳。而胆量仍小，眼目模糊反有增无减，
但绝无痛苦而已。
吾人既知服后经验，试更细阅十枣汤之煎服法，两相参研多。煎服法曰：“右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之，不下者，明日更加半钱，得快下后，糜粥自养。”观张君之第一日先药后饭而不呕，第二日之先饭后药而呕，可知也。先药后饭，较先饭后药为愈。亦安知平旦服之云者，不饭而服之也，较先药后饭为更愈乎。又云：“快下后，糜粥自养。”则其未下以前，不能进食可知。实则下后糜粥自养，较先后倶不饭者为尤佳，此其第一义也。曰：“不下者，明日更加半钱。”而不言：“不下，更作服。”可知“明日”二字，大有深义，即明日平旦之省文。盖平旦之时，胃府在一夜休养之后，机能较为亢盛，故借其天时之利，以与此剧药周旋耳。且一日一服，不似其他汤药之可以多服，盖一以见药有大毒，不宜累进，一以为胃府休养地步，此其第二义也。
强人一钱匕，羸人则改半钱，斤斤较其药量，倍显慎重之意。何者？其义与上述者正同，此其第三义也。
十枣汤以十枣为君，亦安知十枣之功用为何如乎？东人曰：大枣、甘草等药，功用大同而小异，要为治挛急而已。说殊混统不可从。吾友吴君凝轩尝历考经方中大枣之功用，称其能保胃中之津液。今观十赛汤之下咽即起燥痛，则甘遂大戟芫花三者吸收水分之力巨可知，入胃之后，虽能逐水驱邪，然克伤津液，在所不免，故投十枣以卫之，方可正邪兼顾。又吴君谓十枣汤之服法，应每日用十枣煎汤，不可十枣分作两服，以弱保正之功，其说颇有见地。况旧说以枣为健脾之品，又曰，脾能为胃行其津液。由此可知枣与胃液实有密切之关系。惟其语隐约，在可解不可解之间，今得吾友之说，乃益彰耳，此其第四义也。
甘遂、芫花、大戟为何做药末以加入，而不与大枣同煎，盖有深意。以余研究所得，凡药之欲其直接入肠胃起作用者，大都用散。薏苡附子败酱散，世人用之而不效，不知其所用者非散，乃药之汤耳。五苓散，世人用之又不效，谓其功不及车前子、通草远甚，不知其所用者非散，亦药之汤耳。至于承气亦直接在肠中起作用，所以不用散而用汤者，盖肠胃不能吸收硝黄，用汤无异散也。其他诸方，用散效用汤而不效者甚夥。容当作“经方散药之研究”一文，细推论之。虽然，甘遂等三药为末，入胃逐水，有此说在。又何能逐两胁间之积水乎？曰，水饮先既有道以入胁间，今自可循其道，追之使出。事实如此，理论当循事实行也，此其第五义也。
呜呼！仲圣之一方，寥寥二三行字，而其所蕴蓄之精义，竟至不可思议。凡此吾人所殚精竭虑，思议而后得之者，尚不知其是耶非耶？安得起仲圣而问之耶？
二诊四月六日：两进十枣汤，胁下水气减去大半，惟胸中尚觉胀懑，背酸，行步则两胁尚痛，脉沉弦，水象也。下后，不宜再下，当从温化。
姜半夏五钱北细辛二钱干姜三钱熟附块三钱炙甘草五钱菟丝子四钱杜仲五钱椒目三钱防己四钱
佐景按师谓十赛汤每用一剂已足。未可多进。所谓大毒治病，十去其四五是也。又谓甘遂、大戟皆性寒之品，故二诊例以温药和之。此方系从诸成方加减而得，不外从温化二字着想。惟据张君自言，服此方后，不甚适意。觉胁上反胀，背亦不舒，目中若受刺，大便亦闭结。按此或因张君本属热体，而药之温性太过欤？三诊四月八日：前因腰酸胁痛，用温化法，会天时阳气张发，腰胁虽定，而胸中胀懑，左胁微觉不舒。但脉之沉弦者渐转浮弦。病根渐除，惟大便颇艰，兼之热犯脑部，目脉为赤，当于胸胁着想，用大柴胡汤加厚朴芒硝。
软柴胡三钱淡黄芩三钱制半夏三钱生川军三钱，后下枳实三钱厚朴二钱芒硝钱半，冲
佐景按张君言：服药后，夜间畅下四五次，次日觉胁背均松，胸中转适，精神爽利。诸恙霍然。观此方，知师转笔之处，锐利无比。前后不过三剂，药费不过三元，而竟能治愈半载宿恙之肋膜炎玻呜呼，其亦神矣！
曹颖甫曰凡胸胁之病多系柴胡证，伤寒太阳篇中累出，盖胸中属上焦，胁下则由中焦而达下焦，为下焦水道所从出。故胁下水道淤塞即病悬饮内痛，而为十枣汤证；胸中水痰阻滞，上湿而下燥不和，则为大陷胸汤证；若胸中但有微薄水气，则宜小柴胡汤以汗之；胁下水气既除，转生燥热，则宜大柴胡汤以下之，可以观其通矣。