万友生医案1138469

桂姓，男孩。
初诊：1949年2月6日。
诊查：发热八九日，四末时冷，闷咳气促，清窍干燥，口渴不欲饮，时作呕恶，唇焦，烦躁，大便不通，舌苔黄，指纹沉紫。
治法：投以麻杏甘石汤加味。
处方：麻黄六分（炙）苦杏仁三钱（去皮尖打）生石膏三钱（打碎）生甘草三钱芦根四钱浙贝母三钱莱菔子二钱旋覆花二钱（布包）白通草八分灯心草八分前胡三钱
二诊：2月7日。服上方药1剂，闷咳松，呕恶止，夜寐安，惟身热未减，大便未通。守原方加牛蒡子一钱半再进1剂。
三诊：2月8日。大便仍未解，守原方加生大黄一钱半（另浸汁冲），元明粉一钱半（冲化），合调胃承气汤于麻杏甘石汤中，再进1剂。
四诊：2月9日。已得大便3次，先硬后溏而不多，诸症大减。守原方去浙贝母、前胡、莱菔子、旋覆花、牛蒡子、白通草、灯心草，加白茅根四钱，再进药1剂。
五诊：2月10日。身热渐退，咳嗽渐止，口渴渐除，夜寐甚安，食欲渐开。最后仍用麻杏甘石汤加味善后。
处方：麻黄六分苦杏仁二钱（去皮尖打）生甘草二钱生石膏三钱（打碎）芦根四钱白茅根四钱连服上方药数剂而痊愈。
按语：上述6例咳喘治验，都是采用麻杏甘石汤为主方。本方《伤寒论》用以治疗太阳邪热壅肺的身热汗出而喘之证，取其清解肺热，宣降肺气之功。《伤寒论》“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温脖条未出方治，有的注家认为可用麻杏甘石汤。如柯韵伯说：“麻杏甘石汤为温病发汗逐邪之主方……此证头项强痛与伤寒同，惟不恶寒而渴以别之，证系有热无寒，故予麻黄汤去桂枝之辛热，易石膏之甘寒，以解表里俱热之证。”柯氏并认为有汗不得用麻黄，无大汗不得用石膏，因将麻杏甘石汤证条的“汗出而喘，无大热者”，改为“无汗而喘，大热者”。但证之临床并不尽然，不必拘执。因为本证以喘为主，而热则有微有甚，汗则有出有不出之故。《伤寒论》中的麻杏甘石汤证应与《温病条辨》中的桑菊饮证和银翘散证以及白虎汤证对照研究。《温病条辨?上焦篇》说：“太阳之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴，或不渴而咳，午后热甚者，名曰温玻”“太阳风温……但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主之。”“太阳风温，但咳，身不甚热，微渴者，辛凉轻剂桑菊饮主之。”此属上焦肺卫分温病证治。若病由肺卫分之表发展到肺气分之里，而表证已罢者，则非上述辛凉轻剂桑菊饮或辛凉平剂银翘散所能胜任，而必须用辛凉重剂白虎汤才能奏功。故《温病条辨》在桑菊饮证和银翘散证后接着指出：“太阳温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。”郑雪堂按：“恶热二字宜着眼，若恶寒便用不着，此方须兼表热，如麻杏甘石汤。”由此可见，温病在肺卫分的表热实证，宜用桑菊饮或银翘散以解表（泄卫）；若由肺卫分发展到肺气分，即由表热实证变为里热实证者，则宜用白虎汤以清里（清气）；如其肺气分里热已甚而卫分表证尚未全解者，则宜用麻杏甘石汤双解表里（清气泄卫）。上述6案都是邪热壅于肺卫气分的咳喘实证，故均用麻杏甘石汤为主而获得速效。从其中有的证见微热无汗而喘和有的证见身热汗出而喘来看，可见柯韵伯将麻杏甘石汤证“汗出”改为“无汗”，和将“无大热”改为“大热”，并不完全符合临床实际。在这6案中，前4案病全在肺，故出现咳喘、鼻扇、痰鸣为主的身热无汗，或汗出，舌苔白黄或黄黑、指纹紫红、脉浮弦数等一派肺为邪热所壅之象（案一之面目浮肿，小便短少，也是由于肺气宣降不利，不能通调水道所致）。故都采用麻杏甘石汤以清解肺热，宣科肺气。至于其加减用药，也都属于宣清法的范围。后两案则是因为病由肺热内闭心包或下结大肠所致，一例身热汗出而喘，神昏谵语，目赤舌绛，脉浮弦数，用麻杏甘石汤合牛黄清心丸，在清宣肺气中兼清宫开窍；一例身热肢厥，闷咳气促，清窍干燥，烦躁唇焦，口渴苔黄，大便不通，指纹沉紫，用麻杏石甘汤合调胃承气汤，在清宣肺气中兼清肠通便。