张炜医案1098739

訾某，女，54岁。2011年2月28日因“咳嗽咳痰3日伴喘息气急1日”就诊。
患者既往慢性支气管炎病史十余年，3日前受凉后出现咳嗽、咳痰，自行服用阿莫西林、氨溴索等药物后症状缓解不明显。现咳痰量多，色白，有痰引咳，伴有喘息气急，无畏寒发热，口干，无口苦，纳食可，夜寐一般，大便烂。
体检：神清气略促，口唇无发绀，无咽部红肿，无扁桃体肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及少量哮鸣音，心率86次/分钟，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，肝颈返流征阴性，双下肢无水肿。舌淡红，苔厚腻微黄，脉弦滑。

【诊断】中医：咳嗽病（痰热雍肺）；西医：慢性支气管炎急性发作。
【治则与处方】清热化痰，止咳平喘。处方：
败酱草9g，开金锁9g，鱼腥草9g，冬瓜子9g，前胡9g，甜杏仁9g，苦杏仁9g，桃仁9g，炒白术15g，炒谷芽15g，射干9g，炙麻黄3g，旋覆花（包煎）6g，金沸草9g，炒苍术15g，厚朴6g，苏子9g，泽漆15g，党参9g，白扁豆30g，橘红6g，制半夏30g，茯苓30g，海浮石15g。7剂。

〈二诊〉患者稍有咳嗽，咳痰明显减少，无喘息气急，口干不明显，无口苦，纳寐可，大便溏。查体：神清气平，口唇无发绀，无咽部红肿，无扁桃体肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心率72次/分钟，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。舌淡红，苔腻稍厚，脉弦滑。痰湿蕴肺，治以健脾燥湿，化痰止咳。处方：
开金锁9g，鱼腥草9g，冬瓜子9g，前胡9g，甜杏仁9g，苦杏仁9g，桃仁9g，炒白术15g，炒谷芽15g，射干9g，旋覆花（包煎）6g，海浮石15g，炒苍术15g，厚朴6g，泽漆9g，党参9g，白扁豆30g，橘红6g，制半夏15g，茯苓15g，莲子肉30g。7剂。
【治疗效果】患者咳嗽咳痰明显减轻，喘息气急已除，肺部听诊无异常。
【按语】本病患者痰湿之体，因外受风寒发病，内外合邪，肺气失宣，故见咳嗽、咳痰之证，痰热碍气，阻于气道，故见喘息气急，痰湿蕴而化热，可见舌苔厚腻微黄，咳嗽之病不能见咳止咳，当治病求本，本案患者咳嗽乃痰湿化热壅肺，引起肺失宣降所致，故治疗当以清热化痰，止咳平喘。方中败酱草、开金锁、鱼腥草、冬瓜子、前胡、甜杏仁、苦杏仁、桃仁、炒白术、炒谷芽为张氏治疗痰热咳嗽之经验方，方中败酱草、开金锁、鱼腥草、冬瓜子有清热化痰之功，前胡、甜杏仁、苦杏仁、桃仁有化痰降气止咳之效，射干消痰利气，炙麻黄合用旋覆花乃张氏常用药对，有宣肺平喘、降气化痰之功，脾为生痰之源，苍术、厚朴、半夏、茯苓，燥湿健脾化痰，以杜生痰之源，其中半夏、茯苓为张氏常用药对，临床常重用以化痰湿，除舌苔之厚腻有良效。苏子降气化痰，泽漆、海浮石清热化痰，佐以党参以防泽漆碍胃之弊，取意《金匮》泽漆汤之变，白扁豆健脾除湿疗大便稀溏。二诊患者喘息气急已平，痰量明显减少，故减去炙麻黄、金沸草、苏子，泽漆、制半夏、茯苓减量，防止温燥太过，化热伤阴，考虑大便仍溏，故加用莲子肉增强健脾涩肠之力，本案辨证用药丝丝相扣，故收佳效。

（张炜医案，刘志勇整理）