张珍玉医案1142310

李某，女，45岁。
初诊：1998年8月17日。
主诉及病史：手足胀麻4月余，现手足胀麻木，时有下肢浮肿，失眠，多汗，大便偏稀，日行1～2次。
诊查：舌红苔薄黄，脉沉弱。
辨证：脾虚湿盛。
治法：健脾化湿。
处方：黄芪25g人参10g炒白术9g云苓9g炒苡米9g桂枝6g泽泻6g当归9g砂仁9g甘草3g。水煎服3剂。
二诊：1998年8月21日。药后手足胀麻减轻，眠好转，仍多汗，大便偏希上方加炒山药9g，炒白扁豆6g。水煎服3剂。
三诊：1998年8月24日。药后手足胀麻明显减轻，大便好转，汗出减少，眠尚可。舌淡红苔少，脉沉弱。上方加炒白芍9g，柴胡6g。水煎服3剂。
四诊：1998年8月28日。药后手足胀麻基本已愈，其余诸症明显好转。舌淡红苔薄白，脉沉弱。拟上方意，处方如下：黄芪25g人参10g炒白术9g云苓9g炒苡米9g桂枝6g炒山药9g当归9g炒白芍9g柴胡6g砂仁9g甘草3g。水煎服3剂。药后诸症愈。
按语：脾主肌肉四肢，手足为病从脾考虑是为正法。但关键在于营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁且不用；胀则病在气分；营者血也，卫者气也，故脾虚气血不足是为病本，同时兼见多汗，则表示以气虚为主；大便偏稀及下肢浮肿是气虚兼有湿之象。故治疗以健脾化湿为治。方用黄芪、人参、炒白术以益气健脾，当归补血，云苓、炒苡米健脾化湿，泽泻淡渗利湿，均为有湿而伍，下肢浮肿，则是湿偏于下，故用泽泻渗湿于下，桂枝温通血脉以利气血运行，砂仁芳香醒脾以助脾运湿化。二诊加炒山药，炒白扁豆以加强补气健脾祛湿的作用，且炒山药有涩性，对脾虚所致多汗便稀者更为适宜。三诊加炒白芍，柴胡以敛肝和营，又防脾虚肝乘之变。本病诊断较易于掌握，但分清楚轻重缓急，针对病情分先后用药，却是先生治疗本病取效快之关键所在。先生常说：扶正药不等于祛邪药，祛邪药亦不能等于扶正药；但在一定条件下扶正可达祛邪之目的，祛邪亦可起扶正的效果；在一定条件下又有邪不先祛则扶正无意，正不先扶则祛邪无以助。因此，临床上必须以分清邪正主次，掌握应用扶正祛邪药的先后主次方能起到明显的治疗效果。针对本病是脾虚与湿邪并存的病机，先生指出：健脾药都有祛湿作用，但祛湿药不一定健脾，有的还能耗伤脾气。因此，把握好益气健脾与祛湿化湿的轻重先后是先生治疗本病取效的关键。这一点更值得我们去细心体会、理解、把握。