曹存心医案1111238

太阴腹满，寒湿使然，阳若不旺，势必成臌。
附子理中汤 加川朴、大腹皮、泽泻、猎苓。
诒按：此脾阳不振，寒湿停滞之证，故用温化法。
大腹胀满，已经四十余日，近来气更急促，足跗浮肿，溺黄口干，脉形弦数。湿热之邪，因气而阻，因食而剧，理之不易。
廓清饮廓清饮用芥陈朴，枳泽茯苓同大腹，菔子生研壅滞通，气逆胀满均堪服。去芥枳加黑栀、猎苓、苏梗、川连、香附。
原注：温药留手处，在口干溺黄四字。
单腹胀，脾气固虚，久则肾气亦虚，大便溏者，气更散而不收矣。所用之药，比之寻常温补脾肾者，当更进一层；然用之已晚，惜乎。
附桂理中汤 加肉果、当归、牡蛎、木瓜、茯苓、生脉散。
诒按：案云较之寻常温补，更进一层，观方中所加肉果、当归，是启峻法去。
大腹胀满，便溏，舌苔冷白，干喜热饮，肤热脉数。脾阳大虚，无力运化湿浊，而成臌也。理之棘手。
再诊：进温补四剂，腹胀渐和，其邪从下焦而泄，所以大便作泻。然肤热未退，小便未长，干欲热饮，胃不思谷，白苔已薄，舌质转红。中阳稍振，湿热未清。
理苓汤
原注：舌苔冷白，是桂附把柄。四剂而能便泄，邪从下出，中阳尚好，脾气尚未衰荆更以舌质转红，知湿热壅甚，所以转方减去附桂。参术已足扶脾，外加四苓驱湿而已。
脾主湿，湿因脾虚而郁，郁蒸为热，所以隐癖僭逆中宫；大腹胀满，纳少便溏，面黄溺赤，咳嗽，身热时作，脉息弦细，极易成臌。
越鞠丸附、苍、芎、曲、栀 鸡金散 加赤苓，青蒿，黄芩，川朴。
原注：此越鞠证，而兼隐癖。湿化热者，故合鸡金消癖，芩蒿化热。
以上越鞠丸证。大约越鞠治无形湿热之痞，从泻心化出；鸡金治有形食积之癖，从陷胸化出。且如脘痛门中，郁痰作痛，脉数多渴者，用清中蠲痛汤。山栀、姜汁炒、干姜、川芎、童便炒、黄连、姜汁?炒、苍术、童便浸切麻油炒，香附、醋炒、神曲、姜汁炒，橘红、姜、枣。治中脘火郁作痛，发即寒热。中以寒热为主，即越鞠加姜、连、橘、枣。可知此方治气火湿食血五者之郁，信极妙矣。说者以栀主火，术主湿，香附主气，芎主血，曲主食，分为五郁，似可不必，正如五音必合奏而始和也。
大腹主脾，腹大而至脐突，属脾无疑。然胀无虚日，痛又间作，舌苔薄白，脉息沉弦，见于经期落后之体，显系血虚不能敛气，气郁于中，寒加于外，而脾经之湿，因而不消。
逍遥散合鸡金散 加香附
诒按：沉弦与沉细不同，沉细色萎则理中证。此证拈住郁字，故用逍遥。
初起痞满，继增腹胀，脐突筋露，足跗浮肿，大便溏泄。此湿热内壅，中虚不化，势从下走也。用药最为棘手，且从口苦、舌红、小便短赤立方。
桂心 茯苓 猪苓 白术 泽泻 石膏 寒水石 滑石
诒按：此河间甘露饮也。用五苓以降湿，三石以清热。
素有隐癖，肝脾之不调可知。去年血痢于下，痞结于中，久未向愈，大腹胀满，溺赤舌黄，脉形弦细而数。湿热内聚，脾虚无力以消，极易成膨。毋忽。
归芍异功散 加川连 川朴 木香 另枳 实消痞丸 小温中丸
诒按：立方稳实。惟归芍异功，似嫌补多消少。
中满者，泻之于内，其始非不遽消，其后攻之不消矣，其后再攻之如铁石矣。此病虽不至如铁石，而正气久伤，终非易事也。
治中汤，五苓散
原注：以上皆理中加减法也。因记当年侍先生时，问理中之变换如何？曰：理中是足太阴极妙之方，加以中宫之阳气不舒，用干姜者取其散；少腹之阳气下陷，用炮姜者取其守；其变换在大便之溏?与不溏。湿甚而无汗者用茅术，湿轻而中虚者用冬术；其变换在舌苔之浊与不浊。此本方之变换也。设脾家当用理中，而胃家有火，则古人早定连理一方矣。设气机塞滞，古人早定治中一方矣。设脾家当用理中，而其人真阴亏者，景岳早有理阴煎矣。其肾中真阳衰者，加附子固然矣；其衰之甚者，古人又有启峻一方矣。此外，加木瓜则名和中，必兼肝病；加枳实、茯苓，治胃虚挟实。古人成方，苟能方方如此用法，何患不成名医哉。因附录之，以为用理中之法。
太阴腹满，寒湿有余，真阳不足，肪弦，下体不温，干不欲饮，妨食气短。其势颇险。拟以温通化湿法。
附子茅术治中汤 加川朴 半夏
诒按：此亦通补兼施之法。