赵文魁医案1113268

胡右，65岁。
肝阳上逆，冲犯清明，头晕耳鸣，心悸不安，甚则呕逆，四肢发麻，脉弦且细，沉取有力。平肝降逆，摄纳心神。
白蒺藜三钱 法半夏三钱 生石决明一两 朱茯神四钱菊花三钱 白芍三钱 晚蚕砂三钱 生牡蛎一两
按：所谓肝阳上逆，系指由肝阴不足所致肝阳升动太过，亢而为害所出现的证候（多属本虚标实）。因其本病阴虚，标病阳亢，所以病理上又称阴虚阳亢。其特点是阳亢于上，出现上盛的症状，阴虚于下而见下虚的病候，病理上虽属上盛下虚证，其实质是肝本身阴阳失调。可以从阳亢开始，“阳盛则阴脖导致阴虚，初期表现为实证，后期则为虚实错杂；亦可以从阴虚开始，渐至阳无所制而升动，则为本虚标实证。如本病案，以症测之，是从阳亢开始导致阴虚。肝肾阴虚不能制阳，阳亢于上，清窍，被扰则头晕耳鸣；阴虚阳?亢而精血不足，心失所养，故心悸不安；阳亢欲于化风，冲逆于胃，则呕逆；阴虚阳亢，气血周流不畅，则四肢发麻，脉弦主郁，细为阴伤，沉取有力。证乃阳亢化风内扰，故平肝降逆以制其阳亢，摄纳心神，求其寐安。
药用白蒺藜苦平之品，平肝疏肝，用于肝阳上亢所致的头痛、眩晕；用菊花疏风清热，清利头目，泄肝经风热、实火；用晚蚕砂平肝除浊，泄化滞气，三药相配降肝之逆。用半夏燥湿化痰，降胃止呕；用茯神化湿健脾，兼以安神，二药相合，和胃降逆，化痰安神。根据上述两组药物可以看出，在脏腑上常常是肝、脾共调；在病邪上往往风、痰同治，而根据临床表现再有所侧重。加白芍和肝柔肝，使其疏泄条达。用生石决明咸寒之品，平肝潜阳，用生牡蛎咸寒散结，重镇潜阳，治疗肝阳上亢之眩晕。浮阳下潜，阴精谧藏，则诸症可除。
许右，67岁。
阴虚则阳亢，亢则化火，心烦失眠。六脉细数，细为血少，数乃阴伤。头眩目花，舌红光绛，全属忧思抑郁引起肝脾两伤。木喜调达，土当疏泄，肝得血而能养，脾欲调而运化。清肝养阴，和血通络。
生地黄三钱 白芍三钱 清阿胶三钱，烊化 炙鳖甲四钱钩藤三钱 当归身三钱 炙甘草一钱 木瓜三钱 生牡蛎八钱
按：本病案应与上一案结合起来看，上案提到“肝阳上亢”证其来源有两个方面，一为由阳盛致阴虚的阳亢；一为由阴虚而致阳盛的阳亢证。本案为阴虚导致阴不制阳而成的阳亢证。肝阳上亢，扰动心神，则心烦失眠。阴虚血少，虚热内生，则六脉细数。阴虚阳亢，髓海空虚，则头眩目花。肝肾阴虚，营分郁热，则舌红光绛。阴虚阳亢的成因非常复杂，一般而言，先天不足、肾阴虚多影响肝阴不足（肝肾同源），后天失养，阴精耗伤，或因饮食不节，恣嗜辛辣、肥甘化热伤阴；或因情志刺激，忧思抑郁，久而化火伤阴，阴虚不制其阳，升动太过。本案素有情志不遂，郁久化火，损伤脾阴，又逢年老?阴衰，故肝脾阴衰，以致阳盛亢逆，故以清肝养阴活络为法。
药用生地甘苦之品，清热凉血，养阴生津；用白芍柔肝养血；当归补血和血为主，上药共合，成四物汤之义，是为补血之剂，不仅血虚之证可用其补血，即血滞之症亦可加减运用，于虚热之症亦可化裁。用阿胶育阴养血，此血肉有情之品，滋阴润燥，清心除烦；鳖甲咸寒滋阴，入于阴分而清阴分虚热，二药相配，清虚热，滋真阴，降相火游动。用钩藤平肝潜阳熄风；用生牡蛎重镇潜阳，平肝阳之亢逆；用木瓜缓肝急，疏通筋脉，三药相配，平肝降逆。用炙甘草调和诸药，缓和药性。从上药可看出，组方一则养血育阴补其不足，一则镇肝潜阳制其有余，故稍加炙甘草从中调和之。
二月初七日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左关沉弦，右寸关沉而近数。肝经有热，胃蓄湿饮，以致头晕肢倦，中气欠调。今拟清上调中化饮之法调理。
冬桑叶三钱 薄荷二钱 防风一钱五分 胆草三钱 大栝蒌六钱 酒芩三钱 炒栀三钱 橘红三钱 炒枳壳三钱 酒军三钱姜朴三钱
引用羚羊角面六分，先煎。
按：肝经有热，气机郁滞，胃蓄湿饮，中气欠调，故有头晕肢倦之症，治当以清上调肝和胃化饮。方中桑叶、薄荷、防风疏风泄热治于上，但风药疏泄之性也利于调畅气机；栝蒌、橘红、枳壳、姜朴理气和胃治于中，气调胃和则饮湿自除；胆草，酒芩、炒栀、酒军清肝热，化郁滞以调气；引用羚羊角面，入肝经，清肝热，平肝阳而定晕，用为引药，重在清肝热，平胆火，使肝经阳热之气不致于上扰为晕。
十月十八日酉刻，赵文魁请得端康皇贵太妃脉息：左寸关弦而近数，右寸关浮滑。肝肺结热，外薄浮风，以致头晕肢倦，胸闷作嗽。今拟清解调肝理肺之法调理。
苏子叶四钱 杏仁三钱，炒 薄荷二钱 防风二钱 炙桑皮三钱前胡三钱 橘红三钱 酒芩四钱 生石膏六钱 知母三钱 枳壳三钱? 酒军一钱五分
引用鲜青果七个，打。
六月初八日，赵文魁请得端康皇贵妃脉息：左寸关弦而近数，右寸关浮滑。内蓄饮热，外受暑邪，以致头晕肢倦，口渴引饮，今拟清暑调中化饮之法调理。
粉葛根二钱 薄荷一钱五分 防风一钱五分 苏梗一钱五分生石膏六钱 知母三钱 川连二钱，研 橘红三钱 腹皮子四钱枳壳三钱 酒军二钱 枯芩四钱
引用滑石块六钱、灯心竹叶水煎药。
按：旧有饮热内蓄，又外感暑邪，内外交困，故有头晕肢倦、口渴引饮等症。新病为急，故当以化暑清热为主。方中葛根、薄荷、防风、苏梗辛散调气治暑于外，石膏、知母苦寒清暑热于内；佐以川连、黄芩、酒军、橘红、腹皮子、枳壳清化饮热，使新邪旧疾不致相互为患，则外邪易祛。引用滑石、灯心竹叶水清心利小便，为治暑之妙法。
十月二十五日戌刻，赵文魁请得端康皇贵太妃脉息：左寸关浮滑，右寸关滑数。肺胃蓄有饮热，复感浮风，以致风热搏结，停于中脘，是以头晕身热，胸满欲呕。今拟清解理肺化饮之法调理。
南薄荷二钱 苏叶二钱 荆芥二钱 防风二钱 生石膏六钱花粉三钱 焦楂四钱 酒军二钱 姜连二钱，研 陈皮三钱炒枳壳三钱
引用酒芩三钱、竹茹二钱。
按：肺胃饮热未解，复感浮风，饮热挟浮风上泛，而致头晕身热，胸满欲呕。今拟清解理肺之法为治，乃是急则治标之法。方中薄荷、苏叶、荆芥、防风疏风调卫，生石膏、花粉、姜连清泄肺胃饮热；陈皮、枳壳理气化饮；焦楂、酒军和胃理血以泄伏热，引用酒芩，竹茹清泄肺之热，兼化痰浊，使全方之力重在调肺胃为主。
十月二十六日，赵文魁请得端康皇贵太妃脉息：左关稍弦，右?寸关滑而近数 浮风已解，蕴热较轻，惟头晕肢倦，胸闷腿疼。今拟清上调中活络之法调理。
南薄荷二钱 苏梗二钱 甘菊三钱 桑叶三钱 大栝蒌六钱萸连一钱五分，研 杏仁三钱，研 酒芩三钱 橘红络各三钱 牛膝三钱 槟榔二钱，焦 炒栀三钱 引用焦三仙各三钱。