李衡友医案1164927

樊某，女，28岁，已婚。
主诉及病史：因阴道流血40多天不净。于1981年4月6日曾在他院作诊断性刮宫，病理报告为子宫内膜增殖期改变，少部分为分泌早期图像，诊断性刮宫后出血仍未止。4月29日来院诊治。
诊查：经量或多或少，症见头晕乏力，手足心热，间或胸胁闷胀，脉弦细，舌苔薄黄。
辨证：崩漏。为气阴两虚兼肝郁化火。
治法：益气养阴兼疏肝清热。
处方：参乌合剂（自拟方）加白头翁10g，秦皮6g，5剂。
二诊：精神稍好，经量仍多，舌淡红，脉弦细。予逍遥散加川断10g，阿胶10g，田七末3g，仙鹤草12g，白及10g。3剂后出血停止。后于6月20日行经，经量稍减，5天净。乃予中周Ⅰ号调治3个周期，间服逍遥散加减。3个月后，月经周期正常，经量中等，4天净。停药半年后随访，月经正常。
按语：西医的功能性子宫出血属于中医学的崩漏范畴。从本人治疗功血的实践体会，临床上常见的有“肝不藏血”和“脾不统血”两大类型；而肝不藏血又包括“肝郁化火”和“阴虚肝旺”两型；脾不统血又包括“心脾两虚”和“气不摄血”两型；临证必须细致区别，才能取得良好的效果。例一陈案、例二龚案，同属于肝不藏血的经漏；但导致肝不藏血的病机有所不同，故治疗方法亦异。例一症见漏下50多天，色红或紫，稍有血块，间或乳胀，脉略弦，舌质红有裂纹苔黄，系由于情志所伤，肝气郁结；郁久化火，肝火下迫冲任而血热妄行，属“肝郁化火”型，治宜疏肝清热，用丹栀逍遥散加味，使肝火降而崩漏止，然后再滋养肝肾之阴。例二症见漏下阴部灼热，经前失眠，性急易怒，头晕头痛，脉弦细，舌质偏红，苔淡黄，系肾阴不足，水不涵木，肝阴亦虚而肝阳偏旺，血失所藏而崩漏，属“阴虚肝旺”型，治宜养阴平肝，即滋养肝肾之阴而抑其肝阳，使阴阳平衡而崩漏愈。本人自拟白头翁二至合剂治疗阴虚肝旺型崩漏效果良好。血止后，再以栀菊地黄汤加减以滋养肝肾。白头翁二至合剂组成如下：白头翁10g秦皮6g女贞子10g旱莲草12g怀山药15g川断10g生地12g白芍10g仙鹤草12g黄芩6g藕节7枚生甘草6g本方系从张仲景治妇人产后下利虚极用白头翁加甘草阿胶汤悟来。该方既可治肝热下迫大肠的热利下重，又可治肝阳过旺下迫冲任致血热妄行的崩漏，因而采用白头翁、秦皮2药为主，都能清肝热，而秦皮性味苦寒而涩，又能坚阴止血，合并二至滋养肝肾之阴而止血，怀山药、川断健脾固肾，白芍、生地平肝凉血，黄芩、仙鹤草、藕节清热止血（出血多者加阿胶）、甘草和诸药，共奏养阴平肝、凉血止血之效。例三薛案，例四刘案，同属于脾不统血型血崩，而病机稍有不同。例三属心脾两虚型，治宜补养心脾以摄血，用归脾汤加味而取效；例四属气虚不摄型，治宜益气摄血，用举元煎加味而血崩止。此类血崩如出血过多，可急用独参汤以益气固脱。至于例五樊案，崩漏日久，气阴两虚，又兼肝郁化火，治宜益气养阴兼疏肝清热，先用参乌合剂加白头翁、秦皮，后以逍遥散加减而治愈。自拟参乌合剂治疗气阴两虚的崩漏，效果良好。其组成如下：党参20g制首乌12g怀山药15g女贞子10g旱莲草12g川断10g仙鹤草12g蒲黄炭10g白及10g生甘草6g方中重用党参以补气，制首乌、女贞子、旱莲草以养阴，再益以怀山药、川断健脾固肾，仙鹤草、蒲黄炭、白及止血，甘草和诸药，共奏益气养阴、固肾止血之效。如兼肝火者加入白头翁、秦皮；如出血量多者加入阿胶、田七末。本方多用于功能性子宫出血病久者及青春期功能性子宫出血者，因崩漏病久，失血过多，阴虚而导致气虚，易出现气阴两虚证型；少女肾气未充，冲任不固，亦易出现气阴两虚证型，都宜应用本方。功能性子宫出血虽分“肝不藏血”和“脾不统血”两大类，但两者都与肾虚关系密切。例如肾阴虚则水不涵木，肝阴亦虚而肝阳偏旺，则迫血妄行，出现阴虚肝旺证型，即《素问?阴阳别论》说的“阴虚阳搏谓之崩”。肾阳虚则不能温养脾土，脾阳亦虚，不能摄血而崩漏，出现气不摄血证型，如赵养葵所说：“血崩之疾，当分阴阳而治。……凡气虚不能摄血而崩者，其人必面白，尺脉虚大，饮食无味，久病者有之。”何况各种原因所致的崩漏，如日久不愈，穷必及肾。因肾为先天之本，元气之根，主藏精系胞，是人体生长、发育和生殖的根本。月经的正常与否和肾气的盛衰关系极大，故治疗崩漏的重点是补肾，而兼顾肝脾。崩漏经辨证论治（包括塞流、澄源二法）使出血停止后，如不作巩固治疗，易于复发。巩固治疗有重补脾和补肾之不同，本人则侧重补肾，对各型崩漏血止后，都可用以补肾为主的中药人工周期疗法（即中周Ⅰ号，具体方药见下述不孕案）调整“肾—天癸—冲任—胞宫”之间的机能平衡，以促进排卵，恢复正常的月经周期，达到巩固疗效的目的。