顾伯华医案1109895

余某 男 15岁 学生

初诊 1974年11月18日
腹痛持续近旬，伴恶心呕吐、发烧，于2日前加剧，且固定于右下腹，发烧怕冷，体温一度达39℃。腹检发现右下腹肿块6厘米×7厘米，压痛明显，伴肌紧张及反跳痛，溲赤便干。苔黄腻舌红，脉滑数。证由湿热交阻肠道，气血凝滞为患。治拟通里攻下、清化湿热。
生大黄三钱（后下） 红藤一两 蒲公黄一两 败酱草一两 丹皮三钱 蛇舌草一两 地锦草一两 生薏苡仁四钱 桃仁三钱 生甘草钱半
静脉输液，加四季青钠盐30毫升。半卧位。

二诊 1974年11月21日
药后腹痛减轻，右下腹肿块缩校苔黄腻部分已化，脉滑。邪毒渐退，湿热渐化。再拟原方续进。原方，4剂。
三诊 1974年11月25日
腹痛已止，腹块已消。再进原方。原方，4剂。
四诊 1974年11月29日

由于患者年轻好动，邪瘀未除根，过分活动，患处受牵掣后，昨起右下腹又触到条索状块物，且有轻度压痛。苔腻质红，脉滑。邪热未净，又有反复。再拟清化湿热、和营消肿为治。
红藤五钱 蒲公英五钱 黄柏三钱 败酱草四钱生薏苡仁四钱 当归四钱 赤芍三钱 桃仁三钱 赤苓四钱 泽兰三钱 生甘草一钱 4剂。

五诊1974年12月2日
服上药后，腹痛已消，压痛亦轻，局部未能触到肿块。为巩固疗效，处方5剂，出院带回服用。

当归四钱 赤芍三钱 桃仁三钱 泽兰三钱 黄柏五钱 红藤一两 生薏苡仁四钱 制大黄三钱 生草一钱 5剂。
【按】患者于1974年11月9日，因腹痛、恶心呕吐来本院急诊室就诊。当时怀疑有急性阑尾炎可能，曾给予氯霉素和锦红片（3日量），腹痛呕吐一度缓解。11月15日，脐周作痛，大便查到蛔虫卵，在内科给予保和片、使君子肉，腹痛不能缓解。11月17日来急诊，发现右中下腹有饱满感，触痛肌紧张均较明显，诊断为阑尾周围脓肿，收住入院。次日（11月18日）查房时，发现右下腹肿块6厘米×7厘米，压痛明显，白细胞32400，中性粒细胞87%。经服中药通里攻下、清化湿热之品，静脉中用四季青钠30毫升，3日后，右下腹肿块明显缩小，白细胞分类化验降至正常范围（白细胞数8600，中性粒细胞74%）。继服4剂，右下腹肿块消失，后因活动过早、过多，在麦氏点附近又触到条索状肿块，走路时有牵掣的感觉，又连续服和营消肿、活血祛瘀中药消除余邪，巩固疗效。于12月3日痊愈出院。阑尾炎穿孔化脓，脓性分泌物被大网膜、肠系膜和附近肠袢包裹粘连而局限于一个小范围内，称“阑尾周围脓肿”。其主要病症为稽留热，右下腹有包块，有明显压痛和肌紧张，白细胞计数增高。本病例根据病史、体征及血象，均符合阑尾周围脓肿的诊断。阑尾炎及其所引起的周围炎、局限性腹膜炎、阑尾周围脓肿，在中医学均属“肠痈”的范畴，《外科大成》在“大肠痈之发，必先天枢穴隐痛不已，右边痛甚，脉则右寸洪数”及《外科正宗》有“大肠痈者，皆湿热瘀血流入小肠而成也”的记载。朱丹溪对“肠痈大肠有热，积死血流注而成”之肠痈的治疗，以通里攻下为主。大黄、牡丹皮、红藤、败酱草、薏苡仁、桃仁等不仅能荡涤大肠之湿浊积瘀，更有通腑泻热排毒的作用，本例通过这种治疗取得了良效。阑尾周围脓肿的治疗，贯穿了动静结合的原则。通里攻下的治则贯彻始终，属于“动”的一面；强调卧位（半卧位）休息，尤其是患处勿受牵拉，是“静”的一面。本病例由于过早、过多活动，使患处受牵拉，余焰复燃，使治疗拖长了4～5日。