段富津医案1168222

张某，男，38岁，工人。
初诊：于1995年2月4日。
主诉及病史：1994年6月患者曾被一犬咬伤，但未引起重视。至10月5日，因恐水由家属陪同到省防疫站做免疫荧光检查，两次均呈阳性。随后，出现恐惧不安、怕声，经哈尔滨医科大学附属第一医院诊为狂犬玻因此病甚为危险，古今治愈者很少，故其家人为之十分痛苦，几无治愈之望后，经朋友介绍求治。
诊查：患者于诊室中惊惕不安，家人称其不敢独处，需有人陪同；怕声，听到大声心率即加快超过120次／分。怕风，见风后周身奇痒，乃至抓破皮肤以止痒；四肢有蚁行感。头痛失眠，食欲不振，低热，至夜尤甚。舌苔黄燥，脉数。
辨证：猘犬咬伤。
治法：破血下瘀。
处方：下瘀血汤化裁。大黄15g生桃仁7个土鳖虫7个上三味，水煎服。另研炙斑蝥5个为末，置黄酒250g、蜂蜜50g中，空腹顿服。
二诊：患者服上方药后6小时开始大便，共大便3次。第一次便下恶浊发黄之物，后两次为鲜血之物，略有血丝，小便数次，便下浑浊，诸症好转，热退，痒止，然仍怕声，少寐，舌苔黄，脉略数。改用紫雪丹，但因市面无货，故改服安宫牛黄丸，连服1周。
三诊：除失眠外，余症均消。舌尖红，脉细数。改服朱砂安神丸以善后。患者经治疗和调养3个月后正常上班，随访至今未再复发。
按语：仲景言：“其人如狂者，血证谛也”，“下血乃愈”。此为瘀热毒邪在里，扰乱神明而致。经曰：“心者，君主之官，神明出焉”。瘀热扰心，神无所主，则变证丛生。舌苔黄燥，脉数俱为邪热之象。此证甚为凶险，治当急下瘀血。大黄苦寒，破瘀泄热，推陈致新；桃仁、土鳖虫破血逐瘀。大黄一药，既入气分，亦入血分，然与桃仁、土鳖虫相伍，则入血分力专，而导瘀热从大便而去。斑蝥乃一药三用，一者取其大毒之性以毒攻毒，《本草纲目》言其能“解猘犬毒”；二者辛散以破血散结；三者取其专走下窍，通利水道，尽导垢腻从小便而去。黄酒、蜂蜜送服，黄酒辛散以行药势；蜂蜜甘缓解恶毒，护胃气，和药性且可润肠。全方备举活血之峻药，顿服而力雄，前后分消。故药后便下恶浊发黄之物，小便混浊，此为败血得下、恶毒得消之征，是故翌日症状大减。二诊患者怕声少寐，舌苔黄，脉略数，此为瘀血去而邪热羁留，《素问》曰：“诸躁狂越，皆属于火”，故以安宫牛黄丸清心开窍。三诊患者失眠，舌尖红，脉细略数，此为余热少留，心失所养，故以朱砂安神丸泻火安神，兼可滋阴养血以善其后。