蒋健医案1127694

沈某，男，50岁，职员。2006年10月13日因“经常头痛10余年”就诊。

患者经常头痛，平素每周头痛发作2次以上，头痛发作时不堪痛苦甚至欲跳楼自杀，期间经多次诊治效微。
刻诊：以前额、眼眶以及后项为主，常夜间痛醒，伴有肝区痞胀，寐纳可，二便调，素有甲型肝炎，脂肪肝，胆囊摘除术，高胆红素血症。舌淡紫、舌下络脉瘀曲、苔薄，脉细弦。

【诊断】中医：头痛（阳明太阳经头痛）；西医：头痛。

【治则与处方】祛风通络，活血止痛。处方为清空膏加减：
羌活12g，防风12g，柴胡10g，半夏9g，黄芩12g，白芷30g，葛根30g，甘草9g，白芍30g，川芎50g，全蝎粉1g。7剂。

〈二诊〉服药期间7日内头痛2次，并且头痛发作时疼痛程度减去一半，舌红、苔薄黄，脉细弦。

原方加当归30g、车前草15g、茯苓30g。14剂。

〈三诊〉服药期间3周内头痛2次，眼眶不痛，不服药期间一周内头痛2～3次；头痛程度未见明显减轻，头痛以前额及后颈为主、以胀痛为主、偶尔刺痛，舌偏红、舌下络脉瘀曲、苔薄，脉细弦。

二诊方中将白芷增加至50g，甘草增加至12g，白芍增加至60g；再加淡豆豉30g，红花12g。14 剂。
〈四诊〉三诊服药2周，再无无头痛发作。

【治疗效果】头痛无发作。

【按语】头痛一证，与脏最相关者为肝，肝经风火相煽，循经上犯清窍，则头痛。本证患者素患肝疾，肝本不固，肝气不舒化火，肝阳化风，风火相煽，致头痛。肝经火热逆传阳明胃经，而表现为前额眉棱骨疼痛，且疼痛难忍。金代李杲《兰室秘藏》载：清空膏（以川芎、羌活、防风、柴胡、黄芩、黄连、炙甘草组成）“治偏正头痛，年深不愈者，善疗风湿热上壅，损目及脑，痛不止”。此患者头痛日久、难忍，舌淡紫，经脉壅塞日久不能开通则成痼疾，终至头痛持续或反复发作迁延不愈，形成所谓的顽固性头痛。故在清空膏的基础上加入全蝎，其性善走窜，祛风止痉、搜风通络之功甚佳。大剂量川芎，祛风活血止痛之力大大加强；重用芍药图本以求柔肝缓急止痛，川芎乃气中血药，集活血理气养血为一体。白芍与川芎相配平肝散瘀止痛效果好；葛根一味为高血压颈项强痛之要药，又通行足阳明经，疗阳明经眉眶痛；《丹溪心法》记载：“治头痛连眼痛，须用白芷开之。”并且黄芩、白芷同用专治眉眶痛。二诊，服药期间7日内头痛2次，头痛发作时疼痛程度减去一半。《丹溪心法》：“头痛多主于痰，痛甚者火多。”并首诊药以温药为主，以及舌红、苔薄黄，原方加当归养血活血止痛，车前草入肝经，渗热下行而以清肝热明目，《药性论》云：“能去风毒，肝中风热，毒风冲眼，赤痛障翳，脑痛泪出，去心胸烦热。”茯苓宁心安神，《药征》：“主治悸及肉膶筋惕，旁治头眩烦躁。”且车前、茯苓两药性味淡，淡渗利湿，导热下行。三诊，服药期间3周内头痛2次，眼眶不痛，但头痛程度未见继续减轻，故二诊方中白芷增至50g加强祛风散寒止痛之力，白芍倍增至60g增强柔肝缓急止痛之力；加以红花活血化瘀止痛之力；加用淡豆豉清热除烦宣郁。诸药合用祛风、柔肝、化瘀、清热之力甚巨，十年痼疾一月而愈。

（蒋健医案，郑海生整理）