范中林医案1140562

姚××，男， 46岁。四川成都某厂干部。
〔病史〕曾于1970年夏患阿米巴痢疾，经医院治疗，痊愈出院。因饮食不节，过食生冷，病又复发。中西医治疗月余，腹泻止。但其后因工作劳累，饮食不慎，又出现腹部隐痛，腹泻便稀，日三、四次，1971年经四川柿×医院确诊为“过敏性结肠炎”、“慢性肠炎”。在成都先后经多处医疗单位治疗，服中药一百余剂，时好时坏，夏秋更重，迁延五年之久。1975年11月2日来诊，按太阳阳明证泄泻论治， 月余而愈。
〔初诊〕腹泻每日三、四次， 胃腹胀满隐痛，大便时稀时秘，无脓血。头昏，身痛，神疲面黄，肢体消瘦。舌质暗红，苔黄白而润，脉浮紧。此为外感风寒郁闭，寒湿留滞肠中，交织不解，迁延日久。属太阳阳明泄泻。宜先开腠理，除寒湿，以麻黄汤加味主之。
处方： 麻黄10克 桂枝10克 杏仁18克 甘草30克 法夏18克 二剂，忌油腻、生冷。
〔辨证〕患者几年前曾患痢疾，后又泄泻。虽排便次数较多，但无里急后重， 下利赤白之主证；再参之西医诊断，当不再属痢疾。今头昏，身痛，苔黄白而润，脉浮紧，为太阳风寒束表之象。舌暗红，面萎黄，神倦体瘦，为病邪入里已久，邪实伤正之征。胃腹胀痛泄泻，表明外邪不解， 内迫阳明，影响大肠而令传导失职。所以，此病应属太阳阳明合病泄泻。《伤寒论》云：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。”病机与此相似，为何不用葛根汤？因此证历时久，寒邪重，表实郁闭，水湿内聚，故须用麻黄汤解表散寒；加半夏燥湿，首开腠理，使邪仍从太阳而解。
〔二诊〕服药后，食纳增加，余证未减，舌脉同前。虑其久病邪实，兼之既往所服药中，参芪归地等滋补药较多，致寒湿胶着，一时难以奏效。原方加生姜，温散以助之，再进两剂。
〔三诊〕头身略有微汗，疼痛减轻。苔腻稍减。腹痛、泄泻等尚无明显变化。继上方去桂枝，再服两剂。
〔四诊〕太阳表实已解，时泻时秘虽减，但尚未根除。本自制针砂散方意，重用白矾，以攻其里，推荡阳明之湿浊。
处方： 针砂 白矾 绿矾 麦芽 广香 木通 硼砂 神曲 甘草 白矾50克，余药各30克，共碾细末，以红糖一斤拌之为丸，如梧桐子大。 日二服，每服二粒。
连服二十余日，遂痊愈。1979年6月24日追访，从病愈以来，未再复发，体重增加11斤，身体健康。
〔按语〕《素问·阴阳应象大论篇》云： “清气在下，则生飧泄”，又云：“湿胜则濡写”。泄泻一证，虽有急性多实，实则泻之；久泻多虚，虚则补之之说，但临证不可拘泥。本例病程虽久，但仍以实邪为主，即风寒湿邪，久郁不得外泄，水湿内聚肠胃之间。加之“水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能输化，致合污下降而泻利作矣”。应属太阳表证与阳明里证同病，而以水湿实邪为重。即使有伤正之象，亦不可补。虽有里实，因表证尚重，更不可下。太阳为开，阳明为阖。诸泄之成，多原于湿。故以麻黄之峻，开其表实；继以针砂之方，推荡里湿。湿邪去而泄泻止。